Лечение костно-суставного туберкулеза

• Причины возникновения костно-суставного туберкулеза
• Как лечить костно-суставной туберкулез?
• С какими заболеваниями может быть связано
• Лечение костно-суставного туберкулеза в домашних условиях
• Какими препаратами лечить костно-суставной туберкулез?
• Лечение костно-суставного туберкулеза народными методами
• Лечение костно-суставного туберкулеза во время беременности
• К каким докторам обращаться, если у Вас костно-суставной туберкулез

Причины возникновения костно-суставного туберкулеза

Костно-суставной туберкулез, как и все внелегочные поражения, возникает вследствие гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза при первичном инфицировании организма или в период активации длительных скрытых туберкулезных очагов.

Первичный костный очаг всегда появляется в губчатых костях - позвонках, эпифизах или эпиметафизах длинных костей с хорошо развитой сосудистой сеткой. Первичный костный очаг - это скопление эпителиоидных бугорков, состоящее из эпителиоидных клеток, среди которых выделяют многоядерные гигантские клетки Лангханса. Эпителиоидные бугорки, развиваясь, образуют туберкулезную гранулему. С прогрессированием патологического процесса в буграх возникает некроз, они сливаются, формируя значительные очаги в эпифизах, позвонках.

Выделяют три фазы развития туберкулезного артрита:

• первая фаза - предартритическая - характеризуется изолированным первичным очагом в эпифизе, эпиметафизах (присуставный очаг);
• вторая фаза - артритическая - возникает в результате распространения туберкулезной гранулемы из эпифиза на сустав с появлением клинической картины артрита, в которой выделяют начало, разгар и затухание патологического процесса.
• третья фаза - постартритическая - вследствие деструкции суставных концов возникают различные деформации, подвывихи и вывихи в суставах, очаги инкапсулируются, патологический процесс в них затухает, но они остаются источником рецидива заболевания в условиях снижения реактивности организма.

На первых двух стадиях происходит прогрессирующая деструкция суставных концов, а на третьей патологический процесс затухает, наблюдается фиброзная инкапсуляция творожно-некротических очагов.

При поражении позвонков различают преспондилитическую, спондилитическую и послеспондилитическую фазы.

Туберкулезный коксит - поражение тазобедренного сустава туберкулезным процессом. Занимает одно из первых мест среди костно-суставных заболеваний туберкулезом, составляет более 20%. Источником заболевания преимущественно является первичный костный очаг (остит), которое локализуется в губчатом ​​веществе эпиметафиза.

В 99% случаев первичные оститы появляются в костях, образующих вертлюжную ямку, и только в 0,04% случаев - в шейке бедренной кости. Распространение туберкулезного процесса на сустав происходит двумя путями:

• за счет прорастания туберкулезных грануляций в синовиальные оболочки,
• вследствие прорыва гнойно-некротических масс через разрушенную замыкающую субхондральную пластину и хрящ.

Начало и развитие туберкулезного коксита постепенные, сопровождаются значительной деструкцией суставных концов с появлением изъяна положений, подвывихов и вывихов проксимального конца бедренной кости и тяжелым нарушением статико-динамической функции.
В предартритическую фазу больные жалуются на дискомфорт в тазобедренном суставе, быструю утомляемость конечности и пытаются основную нагрузка переносить на здоровый сустав. В дальнейшем появляется умеренная непостоянная, но интенсивная и продолжительная боль. Часто боль иррадирует в коленный сустав и больные жалуются только на боль в коленном суставе. Наблюдается некоторая хромота, нарушение походки, ограничение движений (в первую очередь ротационных), щажение конечности при нагрузках. Не всегда ранним симптомом является гипотрофия ягодичных мышц, мышц бедра. Наблюдается положительный синдром Александрова - утолщение кожной складки на бедре. Общее состояние больного в предартритическую фазу не ухудшается, температура тела в норме, отсутствуют признаки интоксикации.

Артритический фаза сначала характеризуется нарастанием боли в суставе, появлением симптомов общей интоксикации, повышением температуры тела, быстрой утомляемостью, потливостью. Локально в области пораженного сустава повышается температура, обнаруживается параартикулярная инфильтрация, усиливается ограниченность движений в суставе и устанавливается изъян положения - контрактура конечности. Затем возникают наплывы в межмышечных промежутках бедра, ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной ямки формируются внутритазовые абсцессы с образованием свищей в параартикулярных тканях. Постепенно нарастает гипотрофия мышц ягодичной области, нижней конечности, особенно мышц бедра. Все эти клинические проявления развиваются медленно.

На стадии затухания патологического процесса его активность снижается, уменьшается боль и местные воспалительные проявления на фоне усиления ограниченности движений и развития контрактуры.

Туберкулезный сакроилеит составляет 40% случаев костно-суставного туберкулеза всех локализаций. Клинически сакроилеит имеет тяжелое течение, что связано с топографо-анатомическими особенностями. У больного появляются боль в области таза, крестца, ягодиц, тазобедренного сустава, по ходу седалищного нерва. Сразу возникает ощущение заболевания тазобедренного сустава или обострение деформируемого спондилеза с ишиорадикулитом. Тщательное клиническое обследование больных сакроилеитом выявляет локальную боль в соответствии с проекцией подвздошно-крестцового соединения, перифокальную припухлость и локальное повышение температуры кожи. Общее состояние больного тяжелое, проявляется значительной интоксикацией, высокой температурой тела (39-40°С), увеличенной СОЭ, лимфоцитозом, гиперхромной анемией. Движения в поясничном отделе позвоночника в результате рефлекторного сокращения мышц очень ограничены, уплощается поясничный лордоз, развивается сколиоз с искривлением в здоровую сторону, сжатие во фронтальной плоскости подвздошных костей вызывает боль на стороне сакроилеита. Постепенно развивается гипотрофия мышц ягодичной области и мышц бедра.

Очаговые деструктивные изменения чаще не единичны, возникают в подвздошной, реже - в крестцовой кости. Очаги деструкции имеют нечеткие, но ограниченные края с секвестрами, иногда охватывают треть суставной части подвздошной кости.

Туберкулезный спондилит - одна из наиболее частых и тяжелых форм поражения костно-суставного аппарата микобактериями туберкулеза, по разным данным, оценивается в 22-45% случаев от общего числа костной локализации туберкулеза. Заболевание чаще возникает у детей старше 3-5 лет. Болеют спондилит преимущественно мужчины. Туберкулезный спондилит чаще всего поражает грудино-поясничный, поясничный, нижний шейный и верхний грудной отделы позвоночника. Поражение двух-трех позвонков встречается относительно редко, в 3,2-4,5% случаев. В детском возрасте поражение двух позвонков наблюдается чаще и достигает 26,4%. Туберкулезный спондилит - вторичное заболевание, которое возникает гематогенным путем в период ранней генерализации с первичного комплекса или в поздний период в фазу вспышки процесса в легких или костях.

Клиническое течение туберкулезного спондилита соответствует динамике патологического очага в позвонках. Различают предспондилитическую, спондилитическую и постспондилитическую фазы.

Предспондилитическая фаза характеризуется наличием первичного очага в позвоночнике, который еще не вышел за его пределы. Клинические признаки отсутствуют или настолько нечеткие, что не привлекают внимания. Первичный очаг в начале своего развития в позвонке не приводит к появлению острых перифокальных явлений, болевому синдрому и функциональным расстройствам. Однако наблюдают общие интоксикационные проявления. Больные теряют активность, капризничают, мало двигаются, быстро устают, ухудшается аппетит, снижается масса тела, работоспособность. Больные жалуются на дискомфорт, определенную ограниченность и скованность движений в позвоночнике, периодическое появление неясных болевых ощущений, особенно после продолжительной физической нагрузки.

Спондилитическая фаза имеет выраженную клиническую динамику, в которой выделяют начальную стадию, стадию разгара и стадию затухания патологического процесса.
Начальная стадия характеризуется появлением боли четкой локализации, ограничением движений в позвоночнике. Характерным признаком спондилитической фазы является симптом поднятия с пола предметов. Чтобы поднять предмет с пола, больной не сгибается, а приседает, одной рукой берет предмет, а второй упирается в бедро и поднимается. Выражены общая слабость, субфебрильная температура тела, увеличена СОЭ, присутствует лимфоцитоз. Появляются полиадения, фликтены, признаки диатеза.

Начальная стадия у детей имеет активный ход с выраженными клиническими проявлениями, в то время как у взрослых заболеванию на этой стадии присущ замедленный ход. Активная деструкция позвонка, увеличение перифокального воспаления и распространения туберкулезного процесса в близлежащие мягкие ткани - признаки стадии разгара спондилита. Нарастает интоксикация, ухудшается общее состояние больного, нарушается сон, снижается аппетит, вследствие чего пациент худеет, гипотрофируются мышцы спины, повышается потливость, температура тела, хотя может сохраняться и субфебрилитет. Боль в позвоночнике постоянного характера, иррадирует в периферийные отделы. Движения в позвоночнике затрудняются - больные не могут прямо стоять, должны опираться руками на бедра. Выражена ригидность мышц позвоночника на уровне пораженного позвонка. Позвоночник деформируется, появляется горб, паравертебральные наплывные абсцессы, свищи, а в тяжелых случаях - спинномозговые расстройства.

На стадии затухания патологического процесса общее состояние больного улучшается, постепенно утихает боль в позвоночнике, ослабляется скованность движений и напряжения мышц спины. Восстанавливается подвижность позвоночника, исчезают инфильтраты мягких тканей, нормализуется температура тела, гематологические и биохимические показатели, улучшается сон, аппетит, больной набирает массу тела.

Как лечить костно-суставной туберкулез?

Лечение костно-суставного туберкулеза обязательно комплексное. Начинается с консервативного лечения. Назначается специфическая антибактериальная терапия. Выбор средств, продолжительность и интенсивность лечения зависят от фазы патологического процесса, его распространения.

При активном туберкулезном коксите назначают комбинацию из 3-4 туберкулостатических препаратов в течение 8-10 месяцев со следующими сезонными профилактическими курсами.

При угасших формах или при наличии последствий заболевания антибактериальное лечение проводят как дооперационную подготовку больного и продолжают курс в течение 3-4 месяцев в послеоперационном периоде с целью профилактики осложнений и предотвращения вспышки артрита.

Продолжительность курса, безусловно, зависит от общего состояния больного и состояния пораженного сустава.

Кроме специфической антибактериальной терапии назначают антигистаминные средства, ангиопротекторы, антиоксиданты, витамины, гепатопротекторы и противовоспалительные средства. При тяжелом клиническом течении и выраженной интоксикации проводят инфузионно-дезинтоксикационную терапию.

Ортопедическое лечение при консервативной комплексной терапии заключается в иммобилизации пораженного сустава до затухания процесса (3-4 месяцев), после чего рекомендуют ЛФК, направленную на восстановление функциональной амплитуды движения - изначально пассивные движения в суставе с последующим переходом к активным.

Физиотерапевтическое лечение в период срастания и высокой активности патологического процесса не назначается, а проводится при затухании воспалительного процесса. Восстановление функции в суставе проводится с целью устранить отек параартикулярных тканей, болевой синдром и ограничить фибротичные процессы. Назначают электрофорез кальция, новокаина, магнитотерапию, УФО и др. Значительное место в комплексной терапии занимает санаторно-курортное лечение.

Основным методом в комплексной терапии является хирургическое лечение, направленное на удаление патологического очага, секвестров и устранения изъяна положения конечности. Лечебно-диагностической хирургической манипуляцией является пункция сустава, абсцесса, биопсия тканей. На ранних стадиях до прорыва очага в сустав выполняют внесуставные некрэктомии с пластикой дефекта. При поражении сустава показаны реконструктивные резекции сустава или реконструктивно-восстанавливающие операции на суставе.

При анкилозах тазобедренного сустава проводят восстановительные артропластические операции. Кроме диагностических, радикально-реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств на суставе выполняют лечебно-вспомогательные операции - корригирующие остеотомии, тенотомии, абсцесотомии и эктомии, фистулотомии, синовектомии, артротомии.

Показаниями к оперативному вмешательству являются возраст больного, активность и фаза патологического процесса, характер распространения и глубины деструктивных явлений в суставе, особенности профессии больного.

С какими заболеваниями может быть связано

Постартритическая фаза туберкулезного коксита характеризуется ослаблением воспалительного процесса, уменьшением болевого синдрома. Но нарастает ограниченность движений, развиваются сначала фиброзный, а позже костный анкилоз, особенно при отсутствии квалифицированного лечения. У взрослых функционально укорачиваются конечности, а у детей наблюдают отставание в росте.

Как осложнение туберкулезного сакроилеита возникают внетазовые абсцессы, наплывы, которые локализуются в подвздошном и ягодичном участках. Кроме внетазовых наплывов появляются и внутритазовые, которые спускаются по передней поверхности ягодиц, выходят через большое ягодичное отверстие по грушевидной мышце в ягодичную область. В основном абсцессы осложняются свищами. Постоянный контакт наплывов с прямой кишкой приводит к формированию ректальных свищей.

Возникновение свищей при туберкулезном спондилите указывает на переход болезни в тяжелую фазу с развитием грозных осложнений (вторичное инфицирование, амилоидоз, сепсис). Свищи чаще всего появляются в первые два года заболевания в участках наплывных абсцессов и прорастания туберкулезной гранулемы в мягкие ткани и кожу. Активность и продолжительность существования свищей зависят от состояния первичного костного очага, длины, формы свищевого хода его вторичного инфицирования, выбора методов лечения.

Типичными для туберкулезного спондилита является осложнения со стороны спинного мозга. Выраженность их варьирует от раздражения корешков и усиления сухожильных рефлексов до парезов, параличей, нарушений функции органов таза. Клиническая вариабельность зависит от локализации, размеров деструкции позвонков. Боль по ходу того или иного нерва, гиперестезия или анестезии являются следствием сдавливания корешка.

Спинномозговые расстройства развиваются медленно прогрессируя. Сначала нарушаются сухожильные рефлексы, затем возникают клонусы стоп, патологические рефлексы, парезы и наконец параличи, которые имеют спастический характер. Параличи сочетаются с расстройствами чувствительности и развитием трофических нарушений, пролежней, некрозов костей, флегмон и сепсиса.

Следствием туберкулезного спондилита кроме горба разной величины является неспособность позвоночника выдерживать статические нагрузки, нестабильность надкостного блока (анкилоз), рецидивирующие радикулиты, боль после длительного стояния.

Лечение костно-суставного туберкулеза в домашних условиях

Стадия затухания костно-суставного туберкулеза длится годами, поэтому создание неблагоприятных условий, приводящих к снижению защитных сил организма, вызывает обострение туберкулезного спондилита. Тяжелые кифотическая деформации позвоночника становятся причиной значительных топографо-анатомических нарушений контактов органов грудной клетки и живота, а именно формируется недостаточность внешнего дыхания, сердечнососудистой системы (изменяется положение и форма аорты). Происходит значительная деформация и смещение пищевода.

Какими препаратами лечить костно-суставной туберкулез?

В основе медикаментозной терапии костно-суставного туберкулеза обычно:

• препараты мицинового ряда (стрептомицин, канамицин, капреомицин, виомицин),
• этамбутол, пиразинамид,
• фторхинолоны,
• антигистаминные средства (супрастин, тавегил, диазолин),
• ангиопротекторы (актовегин, грентал),
• антиоксиданты (витамин Е, натрия тиосульфат).

Дополнительно могут назначаться витамины, гепатопротекторы, противовоспалительные средства.

Лечение костно-суставного туберкулеза народными методами

Рецепты лечения туберкулеза, в том числе и костно-суставного, можно найти, но оснований считать их достаточными нет. Любой рецепт может быть дополнением к медикаментозной терапии, но локализация микобактерий в костях и суставах часто оказывается основанием даже для хирургического вмешательства. Далеко не всегда болезнь удается преодолеть.

Лечение костно-суставного туберкулеза во время беременности

Поскольку костно-суставной туберкулез считается производным бактериемии, а значит, микобактерии в организме имеют и другую локализацию, лечение должно быть комплексным. И оно весьма токсично. Если туберкулез, и костно-суставной в частности, диагностируется у беременной женщины вопрос о сохранении беременности и нюансах противотуберкулезной терапии в конкретном случае решается индивидуально.

К каким докторам обращаться, если у Вас костно-суставной туберкулез

• Ортопед
• Травматолог
• Хирург

При туберкулезном коксите методом пальпации тазобедренного сустава обнаруживается локальная боль в том случае, если первичный очаг воспаления размещается близко от поверхности сустава. Умеренно увеличенная СОЭ, незначительный лейкоцитоз (лимфоцитоз). На рентгенограммах тазобедренного сустава в метафизе визуализируется очаг разрежения кости или полость округлой (овальной) формы, ограниченная от здоровой костной структуры тонкой склеротической каймой. В полости могут содержаться секвестры или уплотненные казеозные массы, указывающие на давность очага. Выявляют остеопороз.

Прорывы гнойно-казеозных масс в полость сустава вызывают типичную клиническую картину острого артрита. На рентгенограммах в артритной фазе выявляют нарастающее сужение суставной щели, прогрессирующую деструкцию суставных поверхностей и концов, остеопороз с уплотнением и утолщением контуров суставной капсулы.

Прогрессирования воспалительного процесса приводит к появлению секвестров в суставных концах, вокруг которых формируются полости. Наблюдается деструкция головки бедренной кости с подвывихом или вывихом. Разрушение дна вертлужной ямки вызывает центральный вывих головки бедренной кости.

На стадии затухания патологического процесса рентген перестанет показывать нарастания деструктивных явлений в суставных концах, уменьшится остеопороз, возникнут четкие контуры разрушенных участков суставных концов и с сохранением остаточных очаговых изменений в них, особенно в местах первичного остита, в виде каверн или бухтоподобных углублений с наличием казеозных масс, секвестров.

Вариабельность рентгенологических данных зависит от интенсивности течения деструктивного процесса, смещения деформированных суставных концов, размеров деструктивных углублений со склерозированными стенками.

Рентгенографические изменения при туберкулезном сакроилеите могут быть диффузными очаговыми. Диффузные деструктивные изменения проявляются размытостью суставных контуров и частичным или полным исчезновением суставной щели, сведенностью краев и наличием мелких секвестров. На рентгенограммах визуализируется очаг деструкции с секвестрами, ограниченными склеротическим кольцом или валиком. Со временем нарастает склероз, количество секвестров уменьшается и возникает костный анкилоз.

Иногда в случае неглубокого размещения первичного очага туберкулезного спондилита на рентгенограммах можно заметить перестройку балочной структуры позвонка или каверну, что сразу дает возможность поставить правильный диагноз. Лабораторные данные обычно малоинформативны, впрочем как и клиническое или рентгенологическое обследование. Современные методы исследования (рентгенотомография, МРТ) позволяют диагностировать спондилит в предспондилитической фазе.

В спондилитической стадии туберкулеза постукивание по остистым отросткам вызывает боль на уровне пораженного позвонка. Ранним рентгенологическим признаком на начальной стадии туберкулезного спондилита является сужение межпозвонкового пространства (начало деструктивных изменений диска). Теряется четкая контурность позвонка возникают узуры, бухтоподобные углубления в соответствии с первичным очагом. Деструктивные явления охватывают передней или боковой отделы позвонка с формированием его клиновидности. Лабораторные исследования выявляют лимфоцитоз, увеличение СОЭ, анемию. В стадии разгара рентгенологически определяют ограниченные или распространенные поражения позвонков, что проявляются костными кавернами, клиновидной компрессией, угловой деформацией с формированием холма.

Дифференциальную диагностику костно-суставного туберкулеза необходимо проводить с гематогенным остеомиелитом, для которого характерно острое начало с высокой температурой тела, ригидностью мышц спины, нарастанием интоксикации, рвотой, значительной болью, лейкоцитозом, повышенной СОЭ, нейтрофильным сдвигом, появлением белка в моче, быстрым формированием гнойника и свищей.

Лечение других заболеваний на букву - к

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.