Лечение болезни Фабри

• Причины возникновения болезни Фабри
• Как лечить болезнь Фабри?
• С какими заболеваниями может быть связано
• Лечение болезни Фабри в домашних условиях
• Какими препаратами лечить болезнь Фабри?
• Лечение болезни Фабри народными методами
• Лечение болезни Фабри во время беременности
• К каким докторам обращаться, если у Вас болезнь Фабри

Причины возникновения болезни Фабри

Болезнь Фабри или диффузная ангиокератома - наследственное лизосомное заболевание, проявляющееся нарушениями гликолипидного метаболизма и дефицитом специфической ɑ-галактозидазы А (α-galA), что обуславливает накопление церамидтригексозид в стенках сосудов, почек, нервов. Заболевание ассоциируемо с Х-хромосомой и проявляется ангикератомами на бедрах и ягодицах, мошонке и спине, прочих локализациях, а также каскадом ишемий и фиброза тканей. Частота болезни оценивается от 1:40000 до 1:400000. Наиболее распространенным является легкое, атипичное течение болезни Фабри с признаками поражения одного органа.

Связь заболевания с Х-хромосомой делает его более распространенным среди гомозиготных лиц мужского пола. Временная инактивация одной из Х-хромосом у гетерозиготных женщин обуславливает формирование гетерогенной популяции женщин, часть которых имеют патологические гены. У женщин заболевание проявляется легкой атипичной формой со свойственным непрогрессивным течением или, наоборот, тяжелой формой, схожей с той, которой подвержены мужчины.

Биохимические нарушения при этом заболевании, очевидно, представляют собой генетическую ошибку при синтезе активной и специфической а-галактозидазы А. Активность а-галактозидазы уменьшается в сыворотке, моче, лейкоцитах, корнях волосяных фолликулов и в амниотической жидкости. Уровень а-галактозидазы А самый низкий у гомозиготных мужчин (менее 10% нормы) и очень разный у женщин. Уровень церамидтригексозида повышается в плазме и моче только у тяжелобольных гомозиготных мужчин. Не исключено, что у некоторых больных имеются ингибиторы а-галактозидазы А.

Международная база данных по болезни Фабри помогает в изучении клинических проявлений заболевания и проведении катамнестических наблюдений. Гомозиготные мужчины  часто имеют характерный внешний вид, напоминающий больных с акромегалией - выступающие надбровные дуги и лобные бугры, выступающая нижняя челюсть, увеличенные губы, запавшая переносица. Такие черты развиваются с 12-14 лет.

Нарушения метаболизма сказываются на функционировании почек с развивающимися на этом фоне дисфункциями других органов. Потому клиническая картина болезни Фабри состоит из почечных и внепочечных проявлений.

Самыми очевидными из внепочечных проявлений становятся поражения кожи - это пурпурно- или темно-красные папулы, локализирующиеся преимущественно на животе, спине, мошонке. ягодицах, бедрах. Папулы могут развиваться и на слизистых оболочках, например, во рту. Кожные проявления, особенно у гомозиготных лиц, развиваются в детстве, но у женщин их может не быть.

Вторыми по распространенности внепочечными проявлениями оказываются поражения периферической нервной системы, что проявляется акропарестезиями. Акропарестезии - это жгучие боли в дистальных отделах конечностей, появляющиеся в возрасте 7-10 лет и уменьшающиеся с появлением почечных симптомов. Поражения вегетативной нервной системы проявляются гипогидрозом и ортостатической гипотензией.

Следующими внепочечными проявлениями болезни Фабри можно назвать поражение сосудов и развитие ишемии, вследствие чего происходит поражение венечных сосудов, развитие стенокардии и/или инфаркт миокарда, сосудов головного мозга, а значит, ишемии и инсульты. У некоторых больных появляется периорбитальная одутловатость и отеки на конечностях, даже без поражения сердца и почек.

Первичные клинические симптомы поражения почек минимальные и проявляются умеренной протеинурией, иногда сочетается с эритроцитурией. Нефротический синдром относится к нетипичным для данного заболевания симптомам, однако случается. Также весьма редко, однако случаются нарушения функции канальцев - нефрогенный несахарный диабет и дистальный почечный канальцевый ацидоз.

Поражение почек редко проявляются до 20 лет. Заболевание прогрессирует медленно, и конечная стадия почечной недостаточности обычно случается к 40 годам, хотя известны случаи доживание больных и до 60-летнего возраста.

При обследовании осадка мочи в световом и электронном микроскопах можно заметить пенистые эпителиальные клетки и зеброподобные тельца, а в поляризационном микроскопе - перегружены гликолипидами макрофаги в виде мальтийских крестов.

Как лечить болезнь Фабри?

Лечение болезни Фабри во многом является симптоматическим, то есть таким, которое устраняет следствие, проявления генетически обусловленной патологии. Поскольку заболевание является следствием ошибки в хромосомном строении, то устранить его полностью не является возможным.

Заболевание непременно будет прогрессировать, если в процесс вовлечены почки, рано или поздно оно завершится почечной недостаточностью.

На момент развития почечной недостаточности проявления со стороны нервной системы минимальны или отсутствуют. С помощью хронического гемодиализа можно контролировать азотемию и облегчить ряд симптомов, связанных с отложением гликосфинголипидов. Однако это не облегчит ни мучительные боли в конечностях, ни прогрессирующее поражение почек.

Терапией выбора нередко становится трансплантация почки, в определенной мере обеспечивающая поступление в кровь нормальной а-алактозидазы А, что способствует клиническому облегчению внепочечных проявлений болезни Фабри.

В то же время на сегодняшний день основными причинами смерти, кроме хронической почечной недостаточности, остаются последствия поражения венечных и мозговых сосудов.

Симптоматическое лечение определяется наблюдающим пациента врачом на основании тщательной и весьма основательной диагностики, к чему обычно привлекаются специалисты из нескольких медицинских сфер.

При почечной недостаточности назначается гемодиализ или трансплантация почки. На ранних стадиях поражения целесообразны ингибиторы АПФ, если не наблюдается стеноз почечной артерии.

Для устранения хронической боли применяются антиконвульсанты (например, карбамазепин, габапентин, фенитоин или их комбинация); при кризах и острой боли - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или опиоиды.

Ангиокератомы могут быть удалены с помощью лазерных технологий.

Сердечнососудистые проявления болезни Фабри требуют применения антиангиальных препаратов (β-блокаторы, блокаторы  кальциевых каналов, нитраты). Сердечная недостаточность лечится диуретиками, ингибиторами АПФ, β-блокаторами. Синусовая  брадикардия является противопоказанием к применению β-блокаторами. Наличие гипертензии требует агрессивного контроля артериального давления и применения АПФ.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта являются показанием к соблюдению низкожировой диеты, дробному питанию, приему стимуляторов моторики.

Современная медицина для облегчения течения болезни Фабри предлагает следующие прогрессивные методики:

• фермент-заместительная терапия - преследует цель восстановления физиологического уровня фермента, уменьшающего накопление Gb3 в тканях и нормализующего функции внутренних органов; лицензировано два препарата для лечения болезни Фабри: агалзидаза альфа в дозе 0,2мг/кг и агалзидаза  бета в дозе 1 мг/кг внутривенно каждые две недели.
• генотерапия - преследует цель введения функциональной копии дефектного гена в некоторые или во все клетки организма; успешная трансфекция гена кодирующего α-галактозидазу А в клетки костного мозга была продемонстрирована в ряде исследований, но несмотря на значительные успехи, применение генотерапии у людей остается лишь в стадии разработки;
• применение фармакологических шаперонов - небольших молекул, связывающихся с ферментом и не допускающи его разрушения, обеспечивая проникновение белка в эндоплазматический ретикулюм и лизосомы, где они отсоединяются от белка и фермент начинает работать.

С какими заболеваниями может быть связано

Болезнь Фабри при том, что опасна дисфункцией почек вплоть до почечной недостаточности, затрагивает множество других систем организма и проявляется так называемыми внепочечными проявлениями. К ним относятся:

• со стороны периферической нервной системы - нейропатические боли, акропарестезии, гипо- или гипергидроз:
  • нейропатические боли - мучительные боли, иррадиирующие в мышцы и суставы, имеющие острый колющий характер; предполагается, что боль является результатом структурных повреждений нервных волокон в результате накопления Gb3 в аксонах нервов и задних корешках спинномозговых ганглиев;
  • акропарестезии - это тяжелейшего течения боли, локализирующиеся в ладонях и стопах, иррадиирующие в проксимальные отделы конечностей, сочетающиеся с онемением и покалыванием; болевые кризы в рамках акропарестезий зависят от смены погоды, лихорадки, интеркуррентных заболеваний, физической нагрузки, стрессов;
  • нарушения потоотделения - снижение или полное отсутствие потоотделения, часто сочетается с уменьшением  слезоотделения и саливации, развивается в детском или подростковом возрасте, что существенно снижает переносимость больными физических нагрузок; эти изменения также связывают с накоплением Gb3, но в потовых железах и стенках кровеносных сосудов;
• со стороны центральной нервной системы - ишемические (геморрагические) инсульты, инфаркты мозга, кровоизлияния и неспецифические изменения серого и белого вещества, сосудистые мальформации, преимущественно представленные долихоэктазиями в области задних отделов таламуса;
• со стороны сердечнососудистой системы - повышенная нагрузка на сердечную мышцу по причине отложения в ней Gb3, вследствие чего происходят структурные и функциональные изменения в миокарде, гипертрофия мышцы сердца, различные нарушения сердечной проводимости и аритмии
  • артериальная гипертензия - наблюдается у больных как с мягким, так и с тяжелым поражением почек;
  • пролапс митрального клапана - происходят прогрессирующие нарушения митрального и аортального клапанов;
• со стороны желудочно-кишечного тракта - диарея, метеоризм, вздутие живота, боли в эпигастральной области, тошнота и рвота после приема пищи; такие нарушения часто приводят к снижению аппетита и уменьшению частоты приемов пищи в сутки, вследствие чего развивается дефицит массы тела; реже диагностируются анорексия, ахалазия, дивертикулез тонкой кишки с перфорацией, кровавая рвота с эктазией пищевода, недостаточность поджелудочной железы;
• со стороны дыхательной системы - обструкция верхних дыхательных путей; у больных снижается объем форсированного выдоха в секунду, увеличивается функциональная остаточная емкость легких или уменьшается диффузионная емкость оксида углерода;
• со стороны кожи - возникновение темно-красных папул
  • ангиокератомы - поверхностные ангиомы, возвышающиеся над поверхностью кожи, дебютирующие в 5-13-летнем возрасте, располагающиеся группами на бедрах, ягодицах, в паховых областях, нижней части живота и половых органах, на слизистых конъюнктивы, ротовой полости, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного и мочеполового трактов; возникают в результате набухания и локального увеличения давления в поврежденном эндотелиальном слое сосудов кожи;
• со стороны зрения - "мутовчатое" помутнение роговицы, образование белесых полос, спиралей, расположенных в поверхностном слое радужки; развивается задняя субкапсулярная катаракта и  поражение сосудов сетчатки, что иногда вызывает тяжелую потерю зрения;
• со стороны слуха - развивается прогрессирующее снижение слуха, что может обернуться нейросенсорной тугоухостью, в некоторых случаях в сочетании с кондуктивной.

Со стороны почек из-за болезни Фабри наблюдаются следующие отклонения:

• микроальбуминурия,
• протеинурия,
• изостенурия,
• повышенная фильтрационная способность почек,
• терминальная стадия почечной недостаточности.

Лечение болезни Фабри в домашних условиях

Обязательна диспансеризация пациентов с болезнью Фабри - пациент должен проходить осмотр и обследование у разных специалистов   не реже  1 раза в год. Консультации должны включать следующих специалистов: медицинского генетика, нефролога, кардиолога, офтальмолога, специалиста по боли, невролога.

Лечение болезни Фабри - длительный процесс, периодически требующий госпитализации, но и в домашних условиях больные продолжают прием некоторых препаратов, ведут максимально комфортный из допустимых образ жизни.

Важно соблюдать "почечную диету" (диета №7), если имеет место быть протеинурия и почечная недостаточность. Диету лучше доверить диетологу, который скорректирует в ней содержание белка, натрия, фосфора. Пациентам рекомендуется следить за уровнем своей активности.

Эмоциональная поддержка и семейное консультирование должны стать неотъемлемой частью ухода за пациентами. Заболевание нередко становится психологической травмой, качество жизни больного снижается, а потому предоставление пациентам возможности общаться с другими пациентами и их семьями, борющимися с подобными проблемами, может помочь улучшить чувство изоляции.

Какими препаратами лечить болезнь Фабри?

Для лечения болезни Фабри в рамках фермент-заместительной терапии применяются

• Реплагал - агалзидаза альфа в дозе 0,2мг/кг внутривенно каждые две недели;
• Фабразим - агалзидаза бета в дозе 1 мг/кг внутривенно каждые две недели.

В рамках симптоматического лечения применяются:

• карбамазепин, габапентин, фенитоин - при хронических болях;
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или опиоиды - при кризах и острой боли;
• диуретики, ингибиторы АПФ, дигоксин, β-блокаторы - при сердечной недостаточности;
• β-блокаторы, блокаторы  кальциевых каналов, нитраты - при сердечнососудистых осложнениях;
• антиаритмические препараты, антикоагулянты - при тахиартмии;
• ингибиторы АПФ - при гипертензии;
• статины - при гиперлипидемии;
• аспирин, клопидогрел - при цереброваскулярных проявлениях

Лечение болезни Фабри народными методами

Лечение болезни Фабри народными средствами не представляется возможным, поскольку травяные экстракты никак не влияют на генетически обусловленные патологии. Могут применяться в рамках симптоматического лечения, однако и в этом случае их эффективность не считается доказанной.

Лечение болезни Фабри во время беременности

Болезнь Фабри не является абсолютным противопоказанием к беременности, однако существенным образом отягощает ее. Изменения на генетическом уровне среди женщин могут оставаться инактивированными, однако передаться по наследству их сыновьям. Риск развития болезни Фабри у младенца можно определить в ходе пренатальной диагностики. Проведение пренатальной диагностики возможно путем оценки активности фермента α-галактозидазы или методами ДНК-анализа в ворсинах хориона, амниотической жидкости или крови плода. После подтверждения диагноза болезни Фабри биохимическими, молекулярно-генетическими методами, необходимо проведение генетического консультирования всех членов семьи.

К каким докторам обращаться, если у Вас болезнь Фабри

• Генетик
• Кардиолог
• Невролог
• Нефролог
• Офтальмолог
• Семейный доктор

Врачу-нефрологу следует подозревать болезнь Фабри у тех мужчин и женщин, у которых с юношеского возраста наблюдаются умеренная (до 3 грамм в сутки) протеинурия и почечная недостаточность. Диагностика БФ должна начинаться с подробного сбора анамнеза заболевания и определения этапности вовлечения в патологический процесс различных органов и систем. Важную роль играет сбор семейного анамнеза, так как могут быть получены сведения о родственниках больного, которые умерли в раннем возрасте от почечной или сердечной недостаточности.

Физикальный осмотр необходим для оценки общего состояния пациента, выявления нарушений полового развития, специфических симптомов заболевания. Для подтверждения диагноза необходимо целенаправленно выискивать ангиокератомы на коже и слизистых оболочках, извилистость конъюнктивальных и ретинальных сосудов, выяснить, не наблюдались ли когда-либо акропарестезии.

Диагноз подтверждается в ходе лабораторной диагностики на предмет снижения уровня а-галактозидазы А в моче или сыворотке крови в сочетании с повышением концентрации церамидтригексозида в сыворотке крови. Дополнительно следует провести исследование мочевого осадка в поляризационном и электронном микроскопах. Подтверждением диагноза станет наличие в моче пенистых клеток, зеброподобных телец или так называемых мальтийских крестов.

Болезнь Фабри часто требует проведения дифференциальной диагностики по причине схожести симптоматики с:

• амилоидозом,
• цистинозом,
• врожденным сифилисом,
• тяжелой гиперлипидемией вследствие дефицита лецитинхолестеринацетилтрансферазы.

Каждое из них проявляется умеренной протеинурией и почечной недостаточностью в сочетании с акропарестезиями и помутнением роговицы.

Рекомендованные исследования  для пациентов с болезнью Фабри - сбор анамнеза,  анализ родословной  и общеклиническое,  офтальмологическое, аудиологическое и лабораторное исследование, обследование сердца, почек, головного мозга.

Лечение других заболеваний на букву - б

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.