Холецистит, лечение холецистита (продолжение...)

При клинико-биохимическом исследовании установлено увеличение содержания холестерина в крови, в пузырной и печеночной желчи в 2-3 раза, что при снижении суммарных желчных кислот приводит к значительному уменьшению холато-холестеринового коэффициента, нарушению коллоидной устойчивости желчи и способствует формированию холестеринового калькулеза - желчнокаменной болезни. Предполагают, что временное повышение уровня холестерина в желчи со снижением в ней содержания желчных кислот связано с уменьшением синтеза желчных кислот из холестерина. Это может быть обусловлено снижением уровня микросомального фермента печени - холестерин-7d-гидроксилазы, а также нарушением всасывания желчных кислот в тонкой кишке, что уменьшает их энтерогепатическую циркуляцию.

У больных хроническим бескаменным холециститом увеличивается уровень билирубина в желчи в 2-3 раза. У ²/з больных в желчи отмечено наличие прямого билирубина, непрямого и эфирорастворимого билирубина. Уровень фосфолипидов может как увеличиваться, так и eменьшаться, а липидного комплекса - снижаться.

Из компонентов желчи органического происхождения самым характерным для обострения каменного и бескаменного холецистита считается повышение белка, в том числе С-реактивного, и гликопротеидов. В стадии ремиссии уровень белка в желчи может снижаться в 1,3 раза. Секреция белков в составе пузырной слизи в настоящее время считается существенным фактором в ядрообразовании и последующей эволюции микрокристаллических структур в желчные камни. В печеночной Желчи повышается концентрация незаменимых аминокислот. В пузырной желчи уровень заменимых и незаменимых аминокислот снижен, что связано с всасыванием свободных аминокислот стенкой желчного пузыря.

У больных хроническим бескаменным холециститом сумма свободных аминокислот увеличивается вследствие воспалительного процесса и нарушения их всасывания. У больных хроническим калькулезным холециститом выявляются аналогичные биохимические изменения.

Для диагностики воспаления в желчном пузыре используют холато-холестериновый коэффициент. При наличии воспаления его значение меньше 6 при норме 9-10. Установлено, что уменьшение холато-холестеринового коэффициента позволяет диагностировать не только выраженные формы холецистита, но и субклинические. При хроническом холецистите, особенно в пузырной желчи, определяются кристаллы холестерина от + до ++++. Исследование производится в осадке желчи после ее центрифугирования.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с бария сульфатом позволяет установить усиление моторики желудка и парциальный стаз в луковице двенадцатиперстной кишки (бульбостаз), а также косвенные показатели перихолецистита - изменение положения выходной части желудка, перетягивание вправо луковицы, деформацию нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, деформацию и подтягивание к дну желчного пузыря печеночной кривизны.

При пероральной холецистографии тень пузыря может быть как нормальной интенсивности, так и слабой или даже отсутствовать. Более информативны результаты внутривенной холеграфии. При выраженных формах бескаменных холециститов тень желчного пузыря при холецистографии также может отсутствовать. С помощью холеграфии часто удается установить причину этого явления. Если при холеграфии изображение пузыря не появляется, то у больного непроходим пузырный проток. Если же тень пузыря возникает, то ослаблена концентрационная функция, что выражается в отсутствии слоистости и опускании контрастной желчи сразу на дно пузыря. Что касается моторики пузыря, то в период обострения болезни отмечается удлинение периода опорожнения, ослабления темпа и силы сокращения, возрастание объема остаточной желчи в пузыре. В периоды ремиссии двигательная функция приближается к нормальной, сохраняется волнообразность опорожнения пузыря при приеме пищи. Стойкая деформация шеечного отдела пузыря и задержка его опорожнения свидетельствуют о шеечном холецистите. При длительном течении болезни (шеечная форма холецистита) изменяется конфигурация пузыря - он приобретает шарообразную форму. Размеры его заметно увеличиваются. Изображение желчного пузыря сравнивают с «большим фруктом на тонкой ножке».

Пузырная артерия на целиакограммах различима. Артериальный рисунок стенки желчного пузыря усилен, ветви 1-3 порядка в стенке пузыря извилисты. Сопутствующими признаками является диффузная гиперваскуляризация двенадцатиперстной кишки и 5 сегмента печени. В паренхиматозную фазу устанавливают заметное утолщение стенки желчного пузыря (более 2-3 мм) и умеренное усиление аккумуляции в ней контрастного вещества.

При сонографии и компьютерной томографии находят увеличение желчного пузыря и утолщение его стенок.

УЗ-признаками хронического холецистита являются различного рода деформации желчного пузыря: перегибы и перетяжки (явления перихолецистита), фиксация к близлежащим органам, отсутствие подвижности также вследствие перихолецистита; утолщение стенок и изменение шеечного отдела желчного пузыря, особенно заметные в период обострения, наличие «замазки» в пузыре. Наиболее информативна для диагностики хронического холецистита динамическая ультрасонография.

Профилактика холецестита

Профилактика хронического холецистита сводится к выполнению общих гигиенических мероприятий. Среди них основное место должно быть отведено правильному режиму питания (4-5-разовое) с калорийностью рациона, соответствующей идеальному весу с учетом возраста, пола и профессии. При этом необходимо исключить обильный прием пищи на ночь, особенно жирной и в сочетании с алкогольными напитками. Не менее важным условием профилактики холецистита является достаточное употребление жидкости, не менее 1,5-2 л в течение дня, равномерно. Необходимо также соблюдение режима питания - прием пищи в одно и то же время.

Обязательным условием профилактики является регулярное опорожнение кишечника с целью предупреждения дискинезии желчевыводящих путей (висцеровисцеральные рефлексы) и выведения холестерина.

Снижение массы тела путем субкалорийного питания (редуцированная диета), включения разгрузочных дней (молочно-творожные, фруктовые, овощные, овсяные, мясные), медикаментозной терапии (анорексигенные препараты) входит в комплекс общегигиенических мероприятий.

Ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течение дня (ходьба, легкие виды спорта, плавание, лыжи, для пожилых - посещение групп оздоровления при стадионах) способствуют пассажу желчи по билиарному тракту.

Следует уделять серьезное внимание лечению воспалительных заболеваний органов брюшной полости, глистной и протозойной инвазии. Своевременное выявление продуктов, оказывающих аллергическое действие, и их исключение из рациона входят в комплекс мероприятий по предупреждению холецистита.

Важную роль играет профилактика синдрома психо-эмоционального перенапряжения, приводящего к ослаблению регулирующего влияния ЦНС на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, сфинктерный аппарат и изменению коллоидных свойств желчи вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот.