Остеопороз. Классификация. Клиника. Диагностика.

• Наследственный.
• Ювенильный.
• Инволютивный (тип I - постменопаузальный, тип II - сенильный).
• Идиопатический в среднем возрасте (или остеопороз половой зрелости)

• При эндокринных заболеваниях (гипогонадизм, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, акромегалия, гиперпролактинемия, гиперкортицизм).
• При диффузных болезнях соединительной ткани
• При заболеваниях желудочнокишечного тракта (состояние после резекции желудка, кишечная мальабсорбция, хронические заболевания печени).
• Пострадиационный.
• Иммобилизационный.
• Ятрогенный.
• При заболеваниях крови (миеломная болезнь, лейкозы).
• Алиментарный.
• Остеопороз космонавтов.

• После травм (нейротрофический, постиммобилизационный).
• Вызванный воспалительными заболеваниями костей.
• При деструктивном процессе в костях (метастазы опухоли).

Комментарий к классификации

• Первичным является остеопороз, развивающийся как самостоятельный процесс, носящий системный характер и не связанный с причинами, названными в графе «вторичный остеопороз». Первичный остеопороз составляет около 80-95% всех форм остеопороза.
• Наследственный остеопороз встречается как семейное заболевание, передается по наследству.
• Ювенильный остеопороз - системный остеопороз неизвестной этиологии, развивающийся у юношей и девочек чаще всего в возрасте 10-14 лет (до 20).
• Инволютивный остеопороз является проявлением инволютивных процессов в организме. Выделяются два типа остеопороза:
  • тип I - постменопаузальный (развивается у женщин после наступления менопаузы в возрасте от 50 до 80 лет),
  • тип II - сенильный (развивается у женщин и мужчин в возрасте после 70 лет). Остеопороз, развивающийся у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет, называется пресенильным. В происхождении сенильного остеопороза большая роль отводится снижению активности гидролазы почек, снижению образования активной формы витамина D3 (кальцитриола) с последующим уменьшением всасывания кальция в кишечнике.
• Идиопатический остеопороз в среднем возрасте (половой зрелости) - остеопороз неизвестной этиологии, развивающийся у женщин до менопаузы и у мужчин в возрасте между 20 и 50 годами.

Клиническая картина

Наиболее постоянный симптом - боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, в области тазобедренных суставов; возможны боли в области голеностопных суставов, ребрах, костях таза. Боли усиливаются при физической нагрузке, при перемене атмосферного давления и погоды.

Боли в спине усиливаются по мере усугубления остеопороза позвоночника и при прогрессировании кифоза, в дальнейшем боли становятся постоянными в связи с перенапряжением мышц спины и связок позвоночника. В период возникновения перелома позвонков или ребер появляется острая боль соответственно локализации перелома.

1. Чувство тяжести в межлопаточной области, общая мышечная слабость.
2. Снижение роста; при этом размах рук более, чем на 3 см превышает длину тела.
3. Болезненность при пальпации и поколачивании позвоночника, напряжение длинных мышц спины.
4. Изменение осанки больного (появление сутулости, «позы просителя»; при наличии деформированных позвонков усиливается кифоз грудного отдела позвоночника, развивается «вдовий горб» или «горб престарелых дам»; возможно усиление поясничного лордоза).
5. Уменьшение расстояния между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости (за счет уменьшения длины позвоночника) и появление мелких кожных складок по бокам живота.
6. Переломы костей - наиболее демонстративный симптом остеопороза. При постменопаузальном остеопорозе наблюдается преимущественно потеря трабекулярной (губчатой) кости. Чрезвычайно характерны переломы тел позвонков. При I типе системного остеопороза (постменопаузальном) компрессионные переломы тел позвонков возникают в течение 10 лет после менопаузы и их частота достигает максимума к 60-65 годам. Наиболее часто наблюдаются переломы с VI грудного до III поясничного позвонков. Диагноз перелома тела позвонка ставится на основании появления острой боли в соответствующем отделе позвоночника, резко усиливающейся при движениях и перкуссии позвоночника, а также рентгенографии позвоночника в двух проекциях.

Характерны также переломы луча в типичном месте - в дистальном отделе (переломы Коллеса), частота этих переломов увеличивается у женщин старше 45 лет.

В более поздних стадиях остеопороза часто наблюдаются переломы проксимального отдела бедренной кости (шейки бедра).

При стероидном остеопорозе часто возникают множественные переломы ребер.

При системном остеопорозе II типа (сенильном) наблюдаются потери как трабекулярной, так и кортикальной кости. Особенно характерны переломы проксимальных отделов бедра. Переломы шейки бедра связаны с кортикальным остеопорозом, а межвертельные - с потерей трабекулярного вещества.

Классическая клиническая триада остеопороза включает:

1. боли в костях;
2. переломы костей;
3. изменение осанки и деформация скелета.

Инструментальная диагностика

1. Рентгенография костей. Метод информативен только при потере костной массы более 20-30%, поэтому, естественно, не считается методом ранней диагностики. Рентгеновскими признаками диффузного остеопороза являются:

• крупнопятнистый рисунок костей;
• расширение костно-мозгового канала;
• истощение кортикального слоя;
• подчеркнутость краев кортикального слоя вокруг всей кости;
• повышение прозрачности кости

Остеопороз может проявляться на рентгенограммах в виде пятнистой и диффузной формы. Пятнистая форма остеопороза характеризуется единичными или множественными очагами просветления кости округлой формы (до 2-4 мм в диаметре) с нечеткими краями, при этом расстояние между трабекулами увеличено, кортикальный слой не истощен, при диффузной форме остеопороза костный рисунок имеет диффузно-прозрачный гомогенный вид. Трабекулы губчатого вещества и кортикальный слой кости резко истончены.

Остеопороз позвонков имеет следующие рентгенологические проявления:

• прогрессирующая прозрачность центра тел позвонков;
• усиление вертикальной трабекулярной исчерченности в связи с потерей горизонтальных трабекул;
• уменьшение высоты тел позвонков и появление двояковогнутых «рыбьих позвонков» при компрессионном переломе;