Ранения органа зрения

Механические травмы органа зрения встречаются в виде ранений или контузий век, слезных органов, глазного яблока и глазницы.

Ранения век и слезных канальцев

Повреждения век данного вида встречаются достаточно часто и отличаются клиническим разнообразием, что нашло свое отражение в их классификации. Она позволяет правильно формулировать диагноз, а стало быть, и правильно выстраивать план оказания хирургической помощи пострадавшему. Большую опасность представляют раны век - колотые, а также с повреждением ресничного края и слезных канальцев. В первом случае возможно повреждение глазного яблока, а во втором - развитие при неудачной хирургии стойкого слезотечения. Объем и содержание хирургической помощи пострадавшим в таких ситуациях различны и имеют особенности, суть которых приведена ниже.

Классификация ранений век (по Поляку Б.Л., 1972; с дополнениями)

Алгоритм хирургической обработки сквозных ран века с повреждением ресничного края:

• местная инфильтрационная анестезия;
• наложение шва на межреберный край века в месте его разрыва;
• сшивание остальной части раны одним из двух известных способов - путем наложения так называемых «двухэтажных» швов (наружных кожно-мышечных и внутренних тарзо-конъюнктивальных) или 8-образных по Л.Д. Микуличу (1943), т.е. с завязыванием узлов только со стороны кожи;
• наложение монокулярной повязки.

Алгоритм хирургической обработки сквозных ран века с повреждением нижнего слезного канальца:

• местная инфильтрационная анестезия;
• определение места нахождения отверстия, принадлежащего медиальной части разорванного слезного канальца. Эта весьма сложная задача, особенно в условиях уже развившегося отека поврежденных тканей века, решается различными способами: путем введения через верхнюю слезную точку жидкости, подкрашенной метиленовой синькой, или специального штопорообразного зонда;
• соединение тем или иным способом концов разорванного слезного канальца с наложением швов на края его стенок. В последние годы разработаны методики, позволяющие проводить через просвет разорванного слезного канальца пластиковую нить и спаивать ее концы. В итоге образуется малозаметное и не мешающее пациенту колечко. Этого рода нить можно проводить с помощью специального зонда или через вскрытый слезный мешок.

Ранения глазного яблока

Все ранения глазного яблока принято делить на две принципиально различные группы - прободные, когда ранящий предмет рассекает всю толщу стенки глаза (Поляк Б.Л., 1957), и непрободные. В последнем случае раневой канал заканчивается в ней слепо на какой-то глубине. Причем в нем может находиться инородное тело, если оно было причиной ранения. В частности, травмы взрывного типа нередко сопровождаются внедрением в роговицу и/или склеру множества инородных тел (мельчайшие частицы пороха, песка, камня, стекла, металла). Те из них, которые расположены поверхностно, подлежат безотлагательному удалению. Операцию выполняют с помощью специального инструмента - «копья», «долота» или острой инъекционной иглы, предварительно закапав в глаз анестезирующие капли.

Из глубоко лежащих инородных тел подлежат удалению металлические, легко окисляющиеся (железо, медь, свинец). В этих случаях операцию должен производить офтальмохирург. Химически инертные инородные тела не трогают до момента, когда они в результате действия выталкивающих сил не окажутся с течением времени у поверхности роговицы.

Прободные ранения глаза по своей структуре неоднородны и включают в себя три группы существенно отличающихся повреждений:

• проникающие ранения (раневой канал через роговицу или склеру распространяется в полость глаза на различную глубину, но не выходит за ее пределы;
• сквозные ранения (раневой канал не заканчивается в полости глаза, а выходит за ее пределы, т.е. помимо входного раневого отверстия имеется еще и второе, выходное, отверстие;
• разрушение глазного яблока. Основной признак этой редко встречающейся травмы - тотальная деструкция глазного яблока с полной и безвозвратной утратой зрительных функций
  

Проникающие и сквозные ранения глазного яблока характеризуются рядом симптомов. По диагностической значимости они подразделяются на абсолютные и относительные.

* Диагноз прободного ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из перечисленных выше абсолютных симптомов. Тактика врача - наложить пострадавшему бинокулярную повязку, ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия и противостолбнячный анатоксин, а затем срочно направить его в глазной стационар (лежа, санитарным транспортом).
** Дают основание врачу проводить в отношении пострадавшего все те же действия, как и при точно установленном прободном ранении.
 
Все прободные ранения глаза относятся к числу тяжелых или особо тяжелых повреждений, так как чреваты многими осложнениями (ранними и поздними), прежде всего воспалительного характера (острый иридоциклит, увеит, эндофтальмит, панофтальмит, симпатическое воспаление). Кроме того, они сопровождаются деструкцией его анатомических структур, часто с полостными и тканевыми кровоизлияниями, внедрением инородных тел, а также нарушениями офтальмотонуса. Масштаб повреждений зависит от многих факторов: условий возникновения, физических и химических свойств ранящего предмета, степени его инфицированности, направления и силы удара и, как следствие, длины и топографии раневого канала. Чем глубже распространяется он в полость глаза, тем большее число анатомических структур при этом повреждается, тем тяжелее в целом травма и тем сложнее задачи, которые предстоит решать офтальмохирургу.

Основные осложнения прободных ранений глазного яблока

Классификация гемофтальма различного генеза (по Волкову В.В., Данилову А.В. и Рапис Е.Г., 1990; с изменениями и дополнениями)

Классификация нарушений офтальмотонуса травматического генеза

Следует также помнить, что не ранее 14-го дня, а далее в любые сроки прободные ранения глаза могут осложниться развитием симпатического воспаления (симпатической офтальмии) в интактном парном глазу пострадавшего в виде переднего серозного или пластического увеита, а также нейроретинита (с частотой ~0,1%). До 14-го дня этот глаз реагирует порой на травму только симпатическим раздражением, которое проявляет себя умеренной светобоязнью и слезотечением.

Конечный результат лечения пострадавших с прободными ранениями глазного яблока зависит от многих факторов, в том числе таких, например, как своевременная диагностика повреждения, правильное оказание раненым первой медицинской помощи, быстрая и щадящая транспортировка в специализированный стационар.

Хирургическую обработку прободных ран глазного яблока производят под общей анестезией (у взрослых людей как правило, у детей - в обязательном порядке). Работа хирурга начинается с так называемой интраоперационной диагностики, которая дополняет предоперационную и включает в себя тщательную ревизию раны с использованием возможностей световой и ультразвуковой окулоскопии. В процессе ее проведения необходимо стремиться к точному определению направления хода раневого канала, его глубины и степени повреждения внутренних структур глаза. Объясняется это тем, что именно эти факторы во многом определяют характер и масштабы предстоящей операции, которая по своей сути должна быть исчерпывающей, т.е. с обработкой раны на всю ее глубину. Поэтому ситуация может потребовать, например, одномоментного удаления поврежденного хрусталика, пропитанного кровью стекловидного тела и принятия мер по восстановлению нарушенных анатомических взаимоотношений, а также по профилактике отслойки сетчатки.

В зависимости от конкретных условий такого рода обработка может производиться как через входную рану (при необходимости ее можно даже расширить), так и через дополнительные разрезы. Завершается операция наложением роговичных и/или склеральных швов.

Особого рода ситуации возникают в случае внедрения в полость глаза инородных тел. Последние отличаются друг от друга как физико-химическими свойствами, так и размерами. Важна в клиническом отношении и их локализационная характеристика. Выявляются инородные тела с помощью рентгеновских (в основном) и ультразвуковых методов исследования. При этом в первом случае передний отрезок глаза контрастируют с помощью алюминиевого протеза Балтина, снабженного четырьмя свинцовыми метками (по 0,5 мм каждая). Все локализационные расчеты по рентгеновским снимкам производят с помощью трех схем-измерителей Поляка, изображение которых нанесено на прозрачную целлулоидную пленку. Последнюю накладывают на анализируемые рентгеновские снимки, выполненные в трех проекциях - передней, боковой и аксиальной. Результаты выполненных измерений вносят затем в аналогичные схемы, но отпечатанные уже на бумажном бланке. Это позволяет приступить к конечному этапу локализационной диагностики с определением размеров осколка.

Удаление из глаза инородного тела, особенно амагнитного, сопряжено, как правило, с большими трудностями. В принципе при нахождении его в переднем отрезке глаза (пространство от передней камеры до хрусталика включительно) используют так называемый передний путь подхода и извлечения. Осколок, находящийся в заднем отделе глаза, раньше извлекали диасклеральным путем, т.е. через разрез склеры в месте его залегания. В настоящее время по предложению В.В. Волкова обычно используется трансвитреальный путь, когда удлиненный наконечник магнита или инструмент для захвата амагнитного инородного тела вводят в полость глаза через разрез в плоской части ресничного тела.

Операция должна производился иод надежным визуальным контролем через зрачок. Поэтому предварительно удаляют мешающие обзору уже помутневшие оптические среды, и частности, хрусталик.

Лечение гемофтальма в дни после травмы заключается в использовании возможностей рассасывающей терапии. В частности, показаны подконъюнктивальные инъекции гепарина (-700-750 ЕД в 0,1-0,2 мл), а также иммобилизованной стрептокиназы (от 15 000 до 45 000 фЕ в 0,1 -0,2 мл) вместе с 0,1 % раствором дексаметазона (0,3 мл). Стрептокиназу, которая переводит неактивный плазминоген в активный фермент, расщепляющий фибрин, можно вводить и ретробульбарно. Кроме того, для снижения активности процессов перекисного окисления в курс лечения необходимо включать и антиоксиданты.

Через 10-15 дней после возникновения гемофтальма необходимо уже рассмотреть вопрос о целесообразности перехода от консервативной терапии к хирургии. Обычно она представлена витреогемэктомией и витреошвартэктомией. Эти вмешательства выполняют помощью современных технических средств - витреотомов, снабженных волоконным осветителем, аспирационно-ирригационной и режущей системами. Все эти «рабочие» инструменты выполнены в виде наконечников, которые хирург через один-два прокола вводит в полость глаза. Упомянутые выше вмешательства могут быть выполнены в показанных случаях и в других вариантах.

В современных условиях эта операция производится очень редко и по строгим показаниям. По решаемым задачам различают энуклеацию первичную и профилактическую.

Первичную (раннюю) энуклеацию производят практически лишь в одном случае - при разрушении глазного яблока.

Профилактическую энуклеацию выполняют с целью предупреждения развития в парном здоровом глазу пострадавшего симпатического воспаления. Удалению подлежит глаз, который к 14-му дню после травмы клинически характеризуется как практически слепой, болящий, гипотоничный и с признаками незатихающего, несмотря на интенсивную терапию, иридоциклита. В иных случаях консервативная терапия может быть продолжена.

Энуклеация должна производиться только офтальмохирургом и только при наличии информированного согласия пострадавшего.

Ранения глазницы

В мирное время данный вид повреждений органа зрения встречается редко, но, как правило, чреват серьезными осложнениями, особенно в случаях, когда раневой канал распространяется в полость черепа или образуется гематома, сдавливающая зрительный нерв. Опасны также ситуации, связанные с дислокацией глазного яблока и сопутствующим вскрытием околоносовых пазух. Основные особенности травм глазницы отражены в их классификации.

Как правило, ранения глазницы носят сочетанный характер. Это означает, что для оказания пострадавшим полноценной хирургической помощи должны быть задействованы, помимо офтальмохирурга, еще и другие специалисты - нейрохирург, челюстно-лицевой хирург и ЛОР-специалист.

Классификация повреждений глазницы (по Поляку Б.Л., 1972; с добавлениями и изменениями)