Рак легких: симптомы, стадии, лечение

Рак легких —  злокачественная или доброкачественная опухоль в легком, которая зачастую классифицируется как мелкоклеточный или немелкоклеточный рак. Основным фактором риска является курение.

Основная симптоматика связана с дыхательным аппаратом. Проявляется кашель, неприятные ощущения в груди, может быть кровохарканье. Но во многих случаях болезнь протекает бессимптомно, то есть скрыто. В части случаев медики фиксируют метастатические поражения (метастазы). Диагноз подозревают при проведении рентгенографической диагностики, также актуален метод КТ — компьютерной томографии, а подтверждение проводится только при помощи биопсии. Терапия может быть хирургической, химиотерапевтической и лучевой. Прогноз всегда плохой, не смотря на постоянное развитие методов лечения рака легких. Важно рано выявить заболевание, а также проводить профилактику, в том числе среди курильщиков.

• Причины
• Классификация первичных опухолей легких
• Симптомы
• Стадии рака легких
• Диагностика
• Определение стадии рака легких
• Лечение рака легких

Согласно статистике, в США каждый год фиксируют 171 900 новых случаев рака легких, в том числе 157 200 летальных исходов (смерть в исходе заболевания). Повышается заболеваемость среди лиц женского пола, стабилизируется у пациентов мужского пола. В группе высокого риска находятся на сегодня чернокожие мужчины.

Причины

Фактором риска является курение, в том числе пассивное (когда человек не сам курит, а вдыхает дым курильщиков, которые находятся поблизости). Риск коррелирует с возрастом и интенсивностью курения (частота и «тяжесть» сигарет), от стажа курения (месяцев, лет). Риск снижается, когда человек бросает вредную привычку, но всё равно он уже не будет приближен к минимальному.

У некурящих людей важен такой неблагоприятный экологический фактор как воздействие радона — продукта деструкции природного радия и урана. Влияние таких веществ оказывает негативное влияние на организм и может привести к раку легких:

• радон
• асбест
• мышьяк
• кварц
• производные хрома
• никель
• эфиры хлорметила
• бериллий и эмиссии коксовых печей

В группах риска, связанных с выше названными веществами, пребывают такие специальности:

• шахтеры урановых шахт
• рабочие и строители, чья деятельность связана с разрушением зданий
• судостроители
• слесари-водопроводчики
• автомеханики
• пескоструйщики
• шахтеры кварцовых шахт
• рабочие, чья деятельность связана с производством пестицидов и со средствами защиты растений
• у рабочих, связанных с плавлением меди
• работников предприятий, производящих нержавеющую сталь
• рабочих заводов по изготовлению пигментов
• работники предприятий по производству батарей
• работники заводов по производству нержавеющей стали
• рабочие сталелитейной промышленности

Риск рака легкого возрастает, когда два фактора риска сочетаются (например, у курящих шахтеров). Легочный фибронз и ХОБЛ также увеличивают риск рассматриваемой болезни. У курильщиков риск усугубляется при приеме лекарств с бета-каротином. Загрязненный воздух и дым сигар содержат канцерогенные вещества, потому некоторые исследователи считают их также факторами развития рака легких, но исследованиями эта гипотеза не доказана.

Классификация первичных опухолей легких

Первичные опухоли легких могут быть злокачественными или доброкачественными. Виды злокачественных:

• карцинома

- овсяноклеточная

- мелкоклеточная

- переходно-клеточная

- немелкоклеточная

- смешанная

• аденокарцинома

- бронхиолоальвеолярная

- ацинарная

- солидная

- папиллярная

- крупноклеточная

- аденосквамозная

- гигантоклеточная

- светлоклеточная

- веретеноклеточная

- плоскоклеточная

• карцинома бронхиальных желез

- мукоэпидермоидная

- аденоидная кистозная

• лимфома

- ходжкинская

- неходжкинская

• карциноид

Доброкачественные опухоли легких делятся на такие виды:

• паренхимальные

- гамартома

- фиброма

- липома

- лейомиома

- склерозирующая гемангиома

- нейрофиброма/шваннома

• ларинготрахеобронхиальные

- гамартома

- аденома

- папиллома

- миобластома

Злокачественные изменения в клетках дыхательного эпителия происходят при долговременном контакте с канцерогенными веществами, при накоплении накопление множественных генетических мутаций. В пролиферацию патологических клеток вносят вклад мутации генов, которые кодируют рецепторы фактора роста, стимулируют клеточный рост и ингибируют апоптоз. Тот же эффект у мутаций, ингибирующих гены супрессоров опухоли. Когда данные мутации накапливаются в определенном количестве, формируется рак в легких.

Рак легкого делят на мелкоклеточный (МКРЛ) и немелкоклеточный (НМКРЛ). МКРЛ агрессивный, он встречается у курильщиков, приводит к распространенному метастазированию у 60 пациентов из 100 на день установления точного диагноза. Симптомы немелкоклеточного рака могут быть разными, что объясняется разным гистологическим его типом.

Симптомы

В четверти случаев симптомов нет, а рак обнаруживают случайно, проводя исследование грудной клетки человека. Симптомы рака легких включают локальные проявления опухоли, регионального распространения и метастазов. На любой стадии могут отмечаться общая симптоматика и паранеопластические синдромы.

Местные симптомы состоят из кашля и одышки по причине обструкции дыхательных путей. Также отмечают постобтурационный ателектаз и лимфогенное распространение. При постобтурационной пневмонии у больного может быть лихорадка. Менее 50% больных жалуются врачу на ограниченную или неопределенную боль в грудной клетке. В редких случаях бывает харканье кровью, в основном минимальное. Но, если опухоль разрушает крупную артерию, что бывает крайне редко, развивается массивное кровотечение, а летальный исход наступает как следствие асфиксии.

Региональное распространение рака может привести к одышке или плевритической боли, что объясняется наличием плеврального выпота. Также отмечается дисфония, когда опухоль прорастает в возвратный гортанный нерв. Как следствие паралича диафрагмы при вовлечении диафрагмального нерва возникают такие симптомы: гипоксия (нехватка кислорода), одышка.

Если опухоль распространяется на верхнюю полую вену, у человека возникает головная боль, а также чувство переполнения в голове, отек лица или рук, покраснение в положении лежа на спине и одышка. При такой локализации опухоли возникает синдром верхней полой вены, который проявляется отеком лица и рук, набуханием вен торса и лица, покраснение лица и торса. Такое бывает в основном при мелкоклеточном виде рака легкого.

Апикальные опухоли имеют свойство прорастать в плечевое сплетение, ребра или плевру. Появляется слабость или атрофия одной руки, боли в плече и руке. При вовлечении в патологический процесс паравертебральной симпатической цепи или цервикального звездчатого ганглия возникает так называемый синдром Горнера, который проявляется такими признаками:

• миоз
• птоз
• ангидроз
• анофтальм

Когда опухоль распространяется на перикард, дополнительные симптомы могут не возникать, но в части случаев отмечают тампонаду сердца или констриктивный перикардит. Редко компрессия пищевода становится причиной дисфагии.

Метастазы во всех случаях приводят к симптоматике, которая зависит от их расположения в организме больного. Если метастазы прорастают в печень, возникают гастроинтестинальные симптомы рака легких, результатом которых становится в итоге печеночная недостаточность. При метастазах опухоли в головной мозг возникают такие симптомы:

• амнезия
• нарушения поведения
• судороги
• афазия
• параличи или парезы
• тошнота/рвота
• коматозное состояние
• летальный исход

Костные метастазы проявляются интенсивной болью, патологическими переломами. При метастазах в надпочечники возникает недостаточность органа.

Паранеопластические синдромы не объясняются непосредственно раком. Среди них распространены:

• гиперкальциемия (возникает по причине выработки опухолью белка, который связан с гормоном паращитовидной железы)
• утолщение концевых фаланг пальцев с гипертрофической остеоартропатией или без
• синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
• синдром Итона-Ламберта
• синдром Труссо
• неврологические синдромы (энцефалопатии, нейропатии, миелопатии, энцефалитиды, поражения мозжечка)

Механизм развития нервно-мышечных синдромов включает экспрессию опухолью аутоантигенов с образованием аутоантител. Общие симптомы рака легких, которые говорят с почти с самого начала болезни о злокачественном новообразовании в легких, это недомогание и потеря массы тела.

Стадии рака легких 

Первичная опухоль
Tis	Карцинома in situ
Т1	Опухоль < 3 см без инвазии, расположена проксимальнее долевого бронха (то есть не в основном бронхе)
Т2	Опухоль с любой из следующих особенностей: >3см Вовлекает главный бронх на > 2 см дистальнее карины Прорастает в висцеральную плевру Ателектаз или постобструкционная пневмония, которая распространяется к корню, но не вовлекает все легкое
ТЗ	Опухоль любого размера с любой из следующих особенностей: Прорастает в стенку грудной клетки (включая опухоли верхней бороздки), диафрагму, плевру средостения или париетальный перикард Вовлечен главный бронх < 2 см дистальнее от карины, но без вовлечения карины Ателектаз или постобтурационная пневмония всего легкого
Т4	Опухоль любого размера с любой из следующих особенностей: Прорастает в средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тело позвонка, карину Злокачественный плевральный или перикардиальный выпот Сателлитные узелки опухоли в пределах той же самой доли, что и первичная опухоль
Регионарные лимфатические узлы (N)
N0	Нет метастазов в региональные лимфатические узлы
N1	Односторонние метастазы в перибронхиальные лимфоузлы и/или лимфоузлы корня легкого и интрапульмонарные лимфоузлы, находящиеся на пути прямого распространения первичной опухоли
N2	Односторонние метастазы в лимфоузлы средостения и/или субкаринальные лимфатические узлы
N3	Метастазы в контрлатеральные узлы средостения, контрлатеральные узлы корня, в лестничную мышцу соответствующей стороны или контрлатеральную или надключичные лимфатические узлы
Отдаленные метастазы (М)
М0	Нет отдаленных метастазов
М1	Отдаленные метастазы присутствуют (включая метастатические узлы в долях соответствующей стороны, но отличные от первичной опухоли)

Стадия 0 Tis Стадия IA T1 N0 М0 Стадия IB T2 N0 М0 Стадия IIА Т1 N1 М0

Стадия IIВ T2N1 М0 или ТЗ N0 М0 Стадия IIIA T3 N1 М0 или TI-3 N2 М0 Стадия IIIB Любой Т N М0 или Т4 любой N М0 Стадия IV любой Т любой N М1

Диагностика

При подозрении на образования в легких обязательны рентгенографические методы исследования грудной клетки. На рентгенограмме будут четко видны патологические образования в случае их наличия. Это могут быть изолированный узел в легком, множественные или единичные инфильтраты. Также это могут быть другие изменения, такие как:

• расширение средостения
• утолщение междолевой плевры
• ателектаз
• трахеобронхиальное сужение
• полостные поражения
• неразрешающийся паренхиматозный инфильтрат
• плевральный выпот
• необъяснимые плевральные наложения

Выше перечисленные рентгенографические данные не обязательно говорят о раке легких, тут нужно дополнительное обследование. С этой целью применяют компьютерную томографию с высокой разрешающей способностью. Подтверждение, как уже было отмечено в начале, проводится при помощи цитологического исследования. КТ дает возможность врачам обнаружить разные характерные изменения и структуры, которые подтверждают или опровергают диагноз рака легкого. Под контролем данного метода в части случаев реализуют пункционную биопсию доступных поражений. КТ также является методом, используемым для определения стадии рака легких.

Клеточная или тканевая диагностика зависит от того, как расположены поражения, и насколько доступны ткани. Наименее инвазивными методами являются анализ плевральной жидкости и мокроты больного. Если у больного продуктивный кашель (откашливается мокрота), то после пробуждения нужно взять у него образцы отхаркиваемых масс. В них могут быть обнаружены высокие концентрации злокачественных клеток. Но результативность данного метода всё же находится на уровне до 50%.

Выпот встречается в 1/3 всех случаев рака легких и реже. Но всё же плевральная жидкость считается удобным источником обнаружения раковых клеток. Злокачественный выпот говорит о том, что у пациента рак, прогноз в таких случаях плохой. Чтобы получить максимально достоверные результаты цитологических исследований, нужно взять как можно больший объем мокроты в утренние часы и сразу же доставить в лабораторию образцы. Лишнее время промедления приводит к распаду клеток, тогда есть шанс получить ложноотрицательные результаты.

Чрескожная биопсия также применяется для диагностики, имеет большее значение при диагностике метастатических участков (лимфатические узлы, печеь и пр.). При диагностике поражений легкого с помощью этого метода в 20-25 случаях из 100 развивается пневмоторакс, есть риск получить неправильные результаты.

Бронхоскопия чаще всего применяется для диагностики рака легкого. В теории для получения ткани нужно выбирать минимально инвазивный метод. На практике бронхоскопию часто делают как дополнение или замену менее инвазивных процедур. Причиной такого выбора являются диагностические возможности метода и значение для определения стадии. В 90-100 % случаев установить диагноз позволяет сочетание исследования промывных вод, браш-биопсии и тонкоигольной биопсии видимых эндобронхиальных поражений и субкаринальных, паратрахеальных, средостенных и лимфатических узлов корня легкого.

Метод медиастиноскопии является более рисковым. Зачастую его применяют перед хирургической операцией, чтобы исключить или подтвердить наличие опухоли в увеличенных средостенных лимфатических узлах неопределенного вида.

При невозможности поставить диагноз при помощи минимально инвазивных методов применяется открытая биопсия легкого, которую выполняют при открытой торакотомии. Еще один вариант для таких случаев — видеоэндоскопия.

Определение стадии рака легких

Мелкоклеточный рак легких — ограниченная или распространенная стадия заболевания. Ограниченная стадия диагностируется, когда опухоль ограничена одной половиной грудной клетки (в том числе одностороннее вовлечение лимфатических узлов). Она может быть охвачена одним допустимым участком лучевой терапии. При этом нет выпота в полость перикарда и плеврального выпота.

Запущенная стадия рака легких диагностируется, когда образование находится в двух половинах грудной клетки, и есть злокачественный перикардиальный или плевральный выпот. Примерно у 1/3 больных с мелкоклеточным раком легких отмечается ограниченное поражение. В других случаях фиксируются обширные отдаленные метастазы.

При стадировании  немелкоклеточного рака легких определяют размеры опухоли, место нахождения опухоли и лимфатических узлов, отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Исследованием первого шага как для немелкоклеточного и мелкоклеточного рака легких является компьютерная томография тонких срезов от шеи до верхнего отдела брюшной полости. Метод дает обнаружить такие метастазы:

• надключичные
• цервикальные
• надпочечниковые
• печеночные

Стоит отметить, что при помощи КТ нельзя различить поствоспалительный и злокачественный внутригрудной увеличенный лимфатический узел, также не различает злокачественные и доброкачественные поражения надпочечников и печени. Если результаты КТ обнаруживают изменения в данных участках, как правило, проводят другие исследования.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод, который не травмирует организм пациента, применяется для идентификации злокачественных лимфоузлов в средостении и других отдаленных метастазов. ПЭТ и КТ, которые объединены сканерами, точнее фиксирует стадию немелкоклеточного рака легких, если сравнивать с визуальной корреляцией двух исследований.

ЯМР грудной клетки показывает не намного более точные данные, чем компьютерная томография с высоким разрешением. Применяется для диагностирования опухолей, расположенных близко к диафрагме или апикальных опухолей. Актуальна для исследования верхних отделов грудной клетки пациента. В части случаев назначается ЯМР головы, КТ головы, исследования на синдром верхней полой вены. Прогностическую информацию получают при помощи клинического анализа крови, креатинина, сывороточного альбумина и пр.

Лечение рака легких

Врач должен оценить целесообразность проведения хирургического вмешательства с последующим проведением хирургической операции, химиотерапии и/или лучевой терапии. Для этого учитывают стадию рака и тип опухоли. Если лечение технически невозможно, что бывает крайне редко, к операции не прибегают. Хирургическое вмешательство актуально при условии, что у больного будет достаточный легочный резерв после резекции доли или легкого целиком.

Для лечения рака легких существуют разные режимы химиотерапии; исследования не обнаружили значительных преимуществ какого-либо из них. Потому режим выбирают, учитывая опыт докторов, токсичность препаратов, а также противопоказания. После лечения может быть рецидив. В таких случаях препарат выбирают с учетом локализации. При проведении лучевой терапии может развиться лучевой пневмонит, если воздействие радиации будет длительно направлено на большую площадь легкого. Это осложнение может появиться на протяжении трех месяцев после проведения терапии.

Лечение мелкоклеточного рака легких

В любой стадии этот рак чувствителен к лечению, но постепенно ситуация меняется. Редко прибегают к хирургическим методам, только когда есть небольшая центральная опухоль, которая не распространилась. Эффективны 4 курса комбинированной терапии этопозидом и препаратом платины на стадии ограниченного заболевания. Часто используются и сочетания с другими лекарствами, в том числе с винкалкалоидами:

• винорелбин
• винкристин
• винбластин

Далее лучевое лечение улучшает реакцию. Некоторые специалисты предлагают облучение черепа с целью профилактики метастазов в головной мозг. При распространенном заболевании лечение такое же, как на ограниченной стадии, но без параллельной лучевой терапии. При мелкоклеточном раке легкого прогноз в основном плохой.

Лечение немелкоклеточного рака легких

Терапия в таких случаях разрабатывается с учетом стадии заболевания. При первой и второй стадий применяется хирургическая резекция с выполнением лобэктомии или пульмонэктомии в сочетании с тотальным или выборочным удалением лимфоузлов средостения. Для больных со слабым легочным резервом применяют в части случаев резекции меньшего объема, в том числе клиновидную резекцию и сегментэктомию. Адъювантная химиотерапия, как предполагается, дает эффект только в начале заболевания, не позже развития второй стадии. Применение цисплатина плюс винорелбина дает увеличение общей пятилетней выживаемости и выживаемости без прогрессирования заболевания. Лучевая терапия с химиотерапией или без считается стандартом для неоперабельного заболевания на стадии IIIA, при этом выживает небольшой процент больных, в основном на протяжении до 1 года.

Лучевая терапия актуальна для больных с местно-распространенными опухолями, прорастающими в крупные сосуды, сердце, позвоночный столб, средостение. На стадии IV можно только уменьшить проявления заболевания. С целью лечения симптомов и уменьшения объема опухоли врач может назначить химио- и лучевую терапию. Менее четверти больных при этом выживают на протяжении 12 месяцев. Хирургические паллиативные процедуры включают:

• размещение дренажных плевральных катетеров
• плевроцентез и плевродез при повторяющихся выпотах
• размещение стентов для предотвращения окклюзии дыхательных путей
• бронхоскопическое разрушение ткани опухолей, поражающих трахею и главные бронхи
• спинальную стабилизацию при угрожающей компрессии спинного мозга (в части случаев)

Лекарства для лечения рака легких:

• гефитиниб
• антисенсолигонуклеотиды к мРНК EGFR
• другие ингибиторы EGFR
• ингибиторы фарнезилтрансферазы (на сегодняшний день действие препарата изучается)