Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета 2-го типа (продолжение...)

Лечение больных сахарпонижающими препаратами необходимо начинать:

• при недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения (диета и физические нагрузки);
• при уровне гликозилированного гемоглобина более 6,5%, глюкозы в плазме крови натощак более 6 ммол/л;
• у больных без ожирения и других факторов риска при уровне гликозилированного гемоглобина более 7,5% и глюкозы в плазме крови натощак более 7 ммоль/л.

Группа сахарпонижающих препаратов, применяемых для лечения СД 2-го типа, достаточно большая и продолжает пополняться новыми препаратами. В нее входят производные сульфанилмочевины (ПСМ), бигуаниды, секретогоги, тиазолиндионы, ингибиторы -глюкозидазы.

Самая большая группа представлена ПСМ. В настоящее время применяются ПСМ второй генерации: глибенкламид, гликлазид, гликведон, глимепирид, глипизид. ПСМ усиливают собственную секрецию инсулина непосредственно в воротную вену печени и дают минимальное количество побочных эффектов.

В 1971 г. группа UGDP сообщила о нежелательном влиянии ПСМ на сердечно-сосудистую систему, связанном с блокадой АТФ-зависимых К-каналов ( К_АТФ-каналов) в сердце и гладкомышечной ткани сосудов. Однако недавно созданная пролонгированная форма гликлазида - диабетон МВ - в исследованиях проф. F. Ashcroft (1999 г.) продемонстрировала высокую -клеточную селективность, не влияя на К_АТФ-каналы сердца и сосудов, что выгодно отличает этот препарат от других ПСМ [8].

Новая форма диабетона - диабетон MB - обеспечивает восстановление физиологического профиля секреции инсулина, что определяет предсказуемое высвобождение активного вещества в течение 24 ч. Диабетон MB восстанавливает первую фазу секреции инсулина, что также отличает его от других ПСМ [9]. Это очень важный факт, так как у больных СД 2-го типа утрачивается двухфазность секреции инсулина, что приводит к постпрандиальной гипергликемии и снижению чувствительности к инсулину. Восстановление первой фазы секреции инсулина в результате приема диабетона MB снижает риск развития гипогликемических состояний и обеспечивает безопасность его применения [10]. Кроме того, результаты многочисленных работ с применением кламп-тестов и биопсии тканей показали, что диабетон MB улучшает чувствительность тканей к инсулину, особенно в печени и скелетных мышцах, что играет важную роль в гликемическом контроле [11].

Очень важное действие диабетона MB - его способность нейтрализовать свободные радикалы, препятствуя окислению липидов, и, таким образом, снижать риск развития атеросклероза. Это уникальное свойство присуще только диабетону MB в отличие от других ПСМ, причем способность нейтрализовать оксидативный стресс у этого препарата выражена даже в большей степени, чем у известного антиоксиданта - витамина С [12].

Диабетон MB обладает еще одним уникальным свойством, не зависящим от гликемического контроля, - он снижает способность к тромбообразованию. Это также отличает его от других ПСМ. Диабетон MB способен снизить агрегацию тромбоцитов, нормализовать баланс между простациклином и тромбоксаном A₂, уменьшает толщину фибриновых волокон, повышает активность тканевого активатора плазминогена и прекалликреина [13].

Таким образом, диабетон МВ наряду с хорошим гликемическим контролем, обеспеченным восстановлением физиологического профиля секреции инсулина, обладает самостоятельными, не зависящими от уровня гликемии уникальными свойствами, отличающими его от других ПСМ, - он воздействует на основные механизмы развития микро- и макроангиопатий: на оксидативный стресс, гемостаз и реологию крови, эндотелиальную дисфункцию. Все эти свойства диабетона MB способствуют снижению риска развития ангиопатий, атеросклероза, острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений, а также значительному снижению риска прогрессирования уже имеющихся у больных СД 2-го типа сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Доказанным является тот факт, что блокирующее действие диабетона MB на К_АТФ-каналы распространяется только на каналы Бета-клеток поджелудочной железы, но не кардиомиоцитов, что позволяет избежать негативного действия на сердечно-сосудистую систему. Поэтому применение диабетона МВ показано больным с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, возможность однократного приема этого препарата в сутки oбecпeчивaeт высокую приверженность больных к лечению [14].

В группе бигуанидов в настоящее время широкое применение получил метформин, особенно при сочетании СД с ожирением, механизм действия которого связан с усилением поглощения глюкозы скелетными мышцами за счет снижения периферической ИР и подавления печеночного глюконеогенеза. Однако данные закрытого исследования UKPDS свидетельствуют о развитии при лечении метформином большого количества сердечно-сосудистых осложнений, в связи с чем его применение у больных ИБС противопоказано [15].

Препараты, замедляющие процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов в тонкой кишке (акарбоза), не пpимeняются в качестве cамocтоятeльного лeчeния, а назначаются только в сочетании с другими сахарпонижающими препаратами.

Лечение АГ

При выборе гипотензивных препаратов для лечения АГ у больных СД 2-го типа необходимо учитывать его влияние на углеводный и липидный обмен. Препаратом выбора при лечении АГ у больных СД являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с доказанным органопротективным и метаболически нейтральным действием. Результаты крупных многоцентровых исследований САРРР, ABCD, UKPDS 39 показали преимущество ингибиторов АПФ перед антагонистами кальция, Бета-блокаторами и диуретиками в отношении снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, фатальных и нефатальных острых ИМ и смертности. Преимуществом ингибиторов АПФ является их метаболически нейтральное действие, продемонстрированное в исследовании UKPDS. Кроме того, была обнаружена способность ингибиторов АПФ повышать чувствительность тканей к инсулину, а в ряде исследований выявлено их прямое гипохолестериновое действие. Полученные нами результаты изучения действия периндоприла на углеводный и липидный обмен у пациентов с СД 2-го типа и АГ свидетельствуют о тенденции к улучшению углеводного обмена и достоверном снижении содержания холестерина, триглицеридов, ЛПНП, повышении уровня холестерина ЛПВП [16]. Популярность ингибиторов АПФ особенно возросла благодаря открытию их выраженного органопротективного действия: кардио-, нефро- и ангиопротективного, что доказано в ряде крупных исследований - АВСD, UKPDS, FACET.

Антагонисты кальция пролонгированного действия занимают второе место после ингибиторов АПФ в лечении гипертонии у больных СД 2-го типа, при этом предпочтение отдается недигидропиридиновым антагонистам кальция (группе верапамила и дилтиазема).

Длительное время Бета-адреноблокаторы ограниченноприменялись у больных СД, однако в последнее время созданы Бета-адреноблокаторы с высокой селективностьюи нейтральным действием на углеводный и липидный обмен (небиволол, бисопролол, метопролол и др.).

Применение диуретиков у больных СД оправдано в связи с тем, что при СД вследствие гиперинсулинемии происходит задержка натрия и жидкости. Однако не все диуретики безопасны и эффективны для лечения АГ при СД. Нежелательно применение тиазидовых, петлевых и калийсберегающих диуретиков в связи с их диабетогенным действием. В последние годы созданы тиазидоподобные диуретики, которые метаболически нейтральны и не ухудшают почечной гемодинамики (индапамид, ксипамид).

Для лечения дислипидемий у больных СД показаны полиненасыщенные жирные кислоты, которые снижают не только уровень триглицеридов, но и активность тромбоксана А₂, фактора, активирующего тромбоциты, свертываемость крови, и потенцируют антиагрегационное действие других препаратов. Снижению уровня триглицеридов, ЛПНП и повышению содержания ЛПВП способствует также применение липостабила, который снижает вязкость крови, агрегацию тромбоцитов, продукцию перекисного окисления липидов. Другие группы гиполипидемических препаратов - статины, фибраты и др. - могут быть рекомендованы к применению после предварительного проведения указанных выше мероприятий.

Для лечения микроангиопатий, особенно тяжелых форм диабетической нефропатии, показано применение препаратов, влияющих на систему гемостаза. Такими препаратами являются низкомолекулярные гепарины, которые не только оказывают противосвертывающее действие, но и усиливают фибринолиз.

Из группы препаратов, улучшающих реологические свойства крови, наиболее приемлемым для лечения диабетических ангиопатий является тиклопидин, оказывающий антиагрегационное действие на тромбоциты и потенцирующий физиологические антиагреганты. Длительное лечение этими препаратами способствует замедлению прогрессирования атеросклероза вследствие ингибирования адгезии клеток крови к эндотелию.

Таким образом, для достижения успеха в лечении больных СД 2-го типа и предупреждения острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений необходимы достижение оптимального гликемического контроля, нормализация липидного обмена, достижение жесткого целевого уровня АД, проведение образовательных программ и профилактических мероприятий с целью раннего выявления СД и риска развития микро- и макрососудистых осложнений и тесное сотрудничество эндокринологов и кардиологов.

Жесткими должны быть требования к гипогликемическим препаратам. Они должны быть максимально эффективными, безопасными, оказывать минимальное количество побочных действий. Таким требованиям отвечает новая форма гликлазида - диабетон MB, который отличается от других сахарпонижающих препаратов уникальным гипогликемическим действием, обеспечивающим восстановление двухфазности и физиологического суточного профиля секреции инсулина, не вызывая эпизодов гипогликемии, повышая чувствительность тканей к инсулину. Кроме того, благодаря высокой селективности и дополнительным самостоятельным, не зависящим от гипогликемического действия свойством воздействовать на основные патогенетические механизмы развития микро- и макроангиопатий (оксидативный стресс, процессы тромбообразования, эндотелиальная дисфункция), диабетон МВ безопасен и показан больным СД с высоким риском развития или наличием сердечно-сосудистых осложнений.

Кардиология, N4-2002, с.73-77.

Литература

• Amos A., McCarty D., Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med 1997; 14 (suppl 5): S1-S5.
• Kannel W.B., McGee D.L. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham Study. Circulation 1979; 59: 8-13.
• Haffner S., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coronary heart disease in subject with type 2 diabetes and nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234.
• Pickup J.C., Crook M.A. Is Type II diabetes mellitus a disease of innate immune system? Diabetologia 1998; 41: 1241-1248.