Пневмонии: неотложные состояния

Внебольничная пневмония (один из видов пневмоний) развивается до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, или в первые 48 часов с часа госпитализации. Уровень смертности у людей молодого возраста колеблется от 1 до 3%, при тяжелых внебольничных пневмониях он поднимается до 15-30% среди лиц пожилого и старческого возраста.

• Обследование
• Критерии тяжести и прогноз внебольничной пневмонии
• Лечение тяжелой внебольничной пневмонии
• Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония

Симптомы внебольничной пневмонии

В типичных случаях пневмония начинается остро, у человека появляется сухой малопродуктивный кашель, температура тела повышается, больной замечает у себя одышку, боли при дыхании (плевральная боль), врачи отмечают крепитирующие, мелкопузырчатые хрипы.

Обследование

Проводятся такие мероприятия:

• Общий анализ крови;
• Рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
• Биохимический анализ крови – креатинин, мочевина, электролиты, печеночные ферменты;
• Исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении болезни): каждые сутки до нормализации показателей;
• Культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
• Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Граму;
• ПЦР – для респираторных вирусов и атипичных возбудителей;
• При тяжелом течении внебольничной пневмонии у человека: исследование гемокультуры, предпочтительно до начала антибактериальной терапии;
• Диагностика туберкулеза.

Критерии тяжести и прогноз внебольничной пневмонии

Чтобы перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, или обоснованно отказать в переводе, медики применяют модифицированную шкалу Британского торакального общества CURB-65:

C	НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ
U*	Азот мочевины крови > 7 ммоль на литр
R	Частота дыхания (ЧД) равно или более 30/мин
B	Диастолическое АД равно или менее 60 мм рт. ст. или систолическое артериальное давления <90 мм рт. ст.
65	Возраст равен или больше 65 лет

Положительный ответ = 1 балл.

Интерпретация полученных результатов по шкале CURB-65 Количество баллов	Прогнозируемая летальность	Рекомендации
0-1	летальность 1,5%	Необходимо амбулаторное лечение
2	летальность 9,2%	Показано стационарное лечение
3-5	летальность 22%	Показано стационарное лечение. При 4-5 баллах – нужен перевод человека в ОРИТ

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Крайне тяжелая пневмония

Начинать лечение нужно, как при септическом шоке. Приподнятое положение головного конца кровати на 35-45 градусов организуют после стабилизации гемодинамики. Если оксигенотерапия не приводит к приемлемым параметрам оксигенации (РаO2 больше 70 мм рт. ст., SрO2 > 92%), нужно применить какой-либо вариант респираторной поддержки. Назначается далее наиболее эффективная антибактериальная терапия.

В качестве стартовой терапии часто назначают больному внутривенно ванкомицин + меропенем + макролид. Другой вариант: в/в цефтаролин фосамил + макролид. Цефтаролин (Зинфоро) причисляют к предствителям 5-го поколения цефалоспоринов, он воздействует на метициллин-резистентный золотистоый стафилококк (MRSA).

Некоторые специалисты предлагают использовать последние две выше отмеченные комбинации по причине, что нет никакой удовлетворенности результатами лечения тяжелой пневмонии с использованием традиционных стартовых схем антибактериальной терапии – уровень смертности очень высокий. Медики предполагают, что предложенные комбинации должны обеспечить максимальную эффективность антибактериального лечения.

Стоит отметить, что в основном времени для смены антибиотика в случае неэффективности стартовой антибактериальной терапии при этой форме пневмонии все равно у врачей нет. В менее тяжелых случаях действуют согласно таким правилам:

• При тяжелой внебольничной пневмонии назначение антибиотиков нужно делать срочно; отсрочка в их назначении на 4 часа и более существенно уменьшает шансы человека на успешное выздоровление и ухудшает последствия;
• Для стартовой терапии в основном выбирают внутривенные цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или ингибиторозащищенные пенициллины (клавуланат /амоксициллин), комбинируя их с макролидами для внутривенного введения (спирамицин, кларитромицин, азитромицин). Эритромицин на сегодня специалистами не рекомендуется использовать в лечении ВП;
• Настоятельно не рекомендуется применять монотерапию (лечение одним лекарством) фторхинолонами, в том числе и респираторными, в лечении ВП независимо от тяжести.

Причину низкой эффективности левофлоксацина (Таваника) медики назвать на сегодня не могут. Не так давно это наблюдение подтвердилосьисследованием, где оценивалась эфективность респираторных фторхинолонов и комбинаци беталактамов и макролидов в лечении тяжелой ВП с септическим шоком. Комбинированная терапия дала в разы больший нужный эффект.

При начальном лечении фторхинолоны можно назначить как второй препарат, если имеется аллергия к бета-лактамам или макролидам. Стоит помнить, что изложенный подход противоречит рекомендациям по лечению ВП Российского респираторного общества, где респираторные фторхинолоны считаются оптимальным выбором в качестве препарата для стартовой терапии для многих категорий больных. Но очень близок к совместным рекомендациям Chest Societ и Department of Pulmonary Medicine, National College of Chest Physicians Indian.

Также медикам стоит учитывать плохое качество и фальсификацию антибактериальных средств. Так что и по этим причинам оптимально отдавать предпочтение комбинированному антибактериальному лечению.

Выбор антибиотика для стартовой терапии при внебольничных пневмониях

На сегодняшний день нет доказательств целесообразности назначения антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов, иммуномодуляторов (включая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), витаминов, а также длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических анальгетиков при ВП.

Не рекомендуется назначать свежезамороженную плазму, если нет клинически значимой коагулопатии, а также кортикостероиды (если у человека нет септического шока). Нужно отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами – азитромицину, кларитромицину, спирамицину, моксифлоксацину.

Очень часто в России и Украине в состав стартовой антибактериальной терапии врачи включают метронидазол. На самом деле его назначение имеет какой-то смысл только при аспирационной пневмонии или абсцессе легкого. Не рекомендуется назначать для стартового антибактериального лечения цефазолин, лекарства из группы тетрациклина (в том числе тигециклин), клиндамицин, цефтазидим, линкомицин – эффективность этой группы препаратов при ВП слишком низкая.

Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония

Критерий диагностики внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонии (НП): развивается после 48 часов (2 суток) с момента госпитализации в ЛПУ. Уровень смертей при этом состоянии составляет 20-50%.

Для успешного лечения врачу очень важно как можно быстрее установить этиологический диагноз. Многие из этих больных находятся на управляемом дыхании, что облегчает получение материала для микробиологических исследований путем эндотрахельной аспирации. Наиболее часто возбудителями НП являются аэробные грам (–) микроорганизмы – Escherichia coli, Pseudomonas . aeruginosa, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. Достаточно часто выделяют грам (+) метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), относящийся к грам (+) бактериям.

В последнее время стали чаще встречаться полирезистентные микроорганизмы: Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia. В частых случаях заболевание вызывается сразу несколькими из перечисленных возбудителей. К микроорганизмам, которые не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся Enterococcus spp., Streptococcus viridans, Neisseria spp., коагулазанегативные стафилококки, грибы.

Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний

Выбор стартовой антибактериальной терапии специальная таблица, используемая врачами.

Базисные мероприятия

Они проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Лечение должно быть направлено на достижение следующих параметров гомеостаза:

• PetСO2 36-45 мм рт. ст;
• РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в границах 35-40 мм рт. ст;
• Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л;
• Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%;
• Осмолярность 285-295 мосм/л;
• Натрий крови 137-145 ммоль/л;
• Лактат менее 2 ммоль/л;
• Гематокрит > 30%, Нb > 80 г на литр;
• Диурез более 0,5 мл/кг/ч.

Непрерывная инфузия антибиотиков

Для экономии антибиотиков, при среднетяжелом или тяжелом течении внебольничной пневмонии, их можно вводить методом непрерывной инфузии. Также этот метод в ряде случаев уменьшает вероятность появления резистентных к антибактериальной терапии форм возбудителя (например, к меропенему).

Сначала в/в за 15-30 минут вводят «нагрузочную дозу». Она равняется разовой дозе.  После этого оставшаяся часть суточной дозы антибиотика равномерно вводится в течение суток в виде непрерывной инфузии. В следующие дни «нагрузочные дозы» в большинстве случаев не применяют.

При таком режиме введения расчетную суточную дозу антибиотика врачи уменьшают примерно на 30%. Этот режим введения антибиотиков не влияет на исходы (по сравнению с традиционным способом введения). Фторхинолоны, котримоксазол, аминогликозиды, метронидазол для непрерывного введения не рекомендуется использовать, потому что их эффективность напрямую зависит от концентрации препарата в крови, а она при непрерывном введении относительно невысока.

Если стартовая антибактериальная терапия неэффективна

При неэффективности стартовой антибактериальной терапии (по клиническим показателям и данным объективного контроля), производится ее коррекция. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра (или их комбинация), с бактерицидным типом действия.

При пневмонии легкой и средней тяжести, если препараты оказались неэффективны, их меняют через 2-3 суток; при тяжелой пневмонии – спустя 36-48 часов. Критериями прекращения антибактериального лечения служат: нормализация температуры на протяжении 3-х суток, исчезновение клинической и регрессия рентгенологической симптоматики.

При тяжелом течении внебольничных пневмоний и при любой степени тяжести нозокомиальных пневмоний антибиотики вводят в/в. При крайне тяжелом течении пневмонии антибиотики используют в максимальных дозах. Если тяжесть состояния пациента соответствует критериям сепсиса, то и лечить его нужно как больного с сепсисом. Оксигенотерапию назначают большинству людей с диагнозом «тяжелая пневмония». Нужно проводить ее до стабилизации состояния, пока сатурация крови при дыхании воздухом поднимется > 90-92%.

Инфузионная терапия

Больные с пневмонией требуют дополнительного приема жидкости (температура тела выше нормальных значений, тахипноэ – потеря приблизительно 500-800 мл в сутки), в то же время избыточное введение жидкости приводит к тому, что больше жидкости накапливается в поврежденном легком, ухудшается оксигенация. Не рекомендуется всем больным с пневмонией назначать внутривенно инфузионную терапию, если у него сохраняется приемлемый уровень артериального давления, возможность самостоятельно принимать жидкости и пищу, нет олигурии. Стоит учесть: не нужно применять растворы глюкозы (если нет гипогликемии) и свежезамороженную плазму (если у человека нет клинически значимой коагулопатии).

У больных с тяжелой пневмонией нужно использовать 2-ступенчатый подход:

1. Сначала проводят энергичную инфузионную терапию, направленную на регидратацию и стабилизацию гемодинамических показателей, восстановление диуреза. Нужно вводить больному солевой раствор, и, при необходимости, раствор альбумина.

2. Если гемодинамика нормализовалась – проводится консервативное инфузионное лечение с ориентацией на поддержание нулевого суточного баланса.

Респираторная поддержка

Важно применять минимально инвазивный вид респираторной поддержки, который обеспечивает приемлемую степень оксигенации. Лучше, чтобы сохранялась дыхательная активность человека. Довольно успешно врачами применяются инвазивные или неинвазивные режимы с сохранением спонтанной вентиляции: Pressure support (PS) или Constant Positive Airway Pressure (CPAP).

В более тяжелых случаях рекомендуются режимы, при которых сохраняется спонтанная дыхательная активность, например, Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) или Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV). В крайне тяжелых случаях лучше проводить механическую вентиляцию легких.

Для седации используют: пропофол, наркотические анальгетики (фентанил, реже – морфин), кетамин, оксибутират натрия. Для поддержания ритма бодрствования пациента, близкого к естественному, нужно назначить пропофол в ночные часы – это позволяет снизить частоту возникновения делирия и экономить препарат. Бензодиазепины становятся причиной мышечной слабости и имеют длительный период полувыведения, поэтому их лучше не назначать в качестве седатиков.

Стоит помнить: при пневмонии, особенно внебольничного вида, чем длительней искусственная вентиляция легких – тем хуже исходы терапии. Врачам надо принимать все возможные меры, чтобы в наиболее ранние сроки перевести пациента на самостоятельное дыхание. Очень часто медики злоупотребляют ИВЛ. Например, после аспирации (отравления, анестезия и т.д) назначают длительную ИВЛ якобы для профилактики, хотя приемлемую оксигенацию больной может обеспечить, дыша самостоятельно, без поддержки аппарата. В данном случае ИВЛ в разы увеличивает риск неблагоприятного исхода болезни.

Другие рекомендации

У пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью есть большая вероятность возникновения стрессовых язв. Этим людям показано назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол) или блокаторов Н2-гистаминовых ре-цепторов (ранитидин).

Для профилактики тромбозов и ТЭЛА у людей с тяжелой пневмонией рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин в профилактической дозировке. Большинству больных с пневмониями ингаляции не нужно приписывать. Но у больных с вязкой, труднооткашливаемой мокротой, можно применять ингаляции ацетилцистеина по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в сутки или 40-60 мг фуросемида два-три раза в сутки.

В редких случаях, в основном у пациентов с хронически сниженным уровнем (например, при энцефалопатии) сознания (ШГ– 9-12 баллов) и ослабленным кашлевым рефлексом, можно наложить микротрахеостому. Каждые 2 часа медики должны вводить в нее 5,0 –0,9 % раствора натрия хлорида. При наличии гнойной мокроты – раствор натрия хлорида заменяют, как правило, 0,25% раствором диоксидина.

Медикам нужно учитывать, что пневмония – инфекционное заболевание, потому к вопросам собственной безопасности нужно подходить с повышенным вниманием.