Язвенно-некротический стоматит Венсана

Язвенно-некротический стоматит Венсана вызывается симбиозом веретенообразной палочки и спирохеты Венсана. В обычных условиях эти микроорганизмы являются представителями резидентной микрофлоры полости рта и выявляются в небольшом количестве у всех людей, имеющих зубы. Их обнаруживают преимущественно в десневом желобке, пародонтальных карманах, кариозных полостях, криптах небных миндалин. В несанированной полости рта, при плохом его гигиеническом состоянии, а также при пародонтите количество фузобактерий и спирохет резко увеличивается.

Развитие язвенно-некротического стоматита Венсана связано с резким снижением сопротивляемости организма к инфекции вследствие перенесенных вирусных заболеваний (острые респираторные инфекции, герпетический стоматит, пневмония и др.), авитаминозов, стрессов, переутомления, неполноценного питания. Язвеннонекротический гингивит часто осложняет течение тяжелых общих заболеваний (лейкоз, агранулоцитоз, пневмония, инфекционный мононуклеоз). Он может возникнуть как осложнение многоформной экссудативной эритемы, эрозивного аллергического стоматита. При нарушении в организме специфических и неспецифических механизмов защиты повышается вирулентность фузобактерий и спирохет. Их количество увеличивается до такой степени, что они становятся доминирующими по сравнению с другой микрофлорой. Снижение общей сопротивляемости организма негативным образом отражается на резистентности слизистой оболочки рта. Она не может выполнять роль надежного барьера на пути внедрения инфекции, а нарушение ее целостности в несанированной полости рта вследствие наличия местных травмирующих факторов (острые края зубов, протезов, отложения зубного камня и др.) создает условия для внедрения фузобактерий и спирохет. Поэтому Язвенно-некротический стоматит Венсана чаще развивается у людей с несанированной полостью рта.

Заболевание это считается неконтагиозным, хотя известны случаи групповой заболеваемости стоматитом Венсана (в воинских частях, училищах, детских садах). Подобные случаи объясняются сходными неблагоприятными условиями быта (неполноценное питание, недостаток витаминов, отсутствие гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта и др.).

Болеют преимущественно лица молодого возраста (17-30 лет), в основном мужчины. Провоцирующим фактором развития язвенно-некротического стоматита

Венсана часто является переохлаждение, что объясняет наибольшую частоту его возникновения осенью и зимой. Максимум случаев заболеваемости приходится на период с октября по декабрь.

Клинически различают острое и хроническое течение, а по тяжести - легкую, среднюю и тяжелую формы язвенно-некротического стоматита Венсана.

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 37,5-38 °С. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, уплотняются, становятся болезненными при пальпации, сохраняют подвижность. Больных беспокоит головная боль, появляются общая слабость, болезненность слизистой оболочки рта, усиливающаяся при приеме пищи, разговоре; кровоточивость десен, гиперсаливация, гнилостный запах изо рта. Отмечается бледность кожных покровов лица с сероватым оттенком вследствие сильной интоксикации организма.

Катаральные явления на слизистой оболочке рта быстро переходят в язвенные. Процесс чаще всего начинается на деснах, а затем переходит на другие участки слизистой оболочки. Десны становятся отечными, гиперемированными, резко болезненными и кровоточат при дотрагивании. Эпителий края десны и межзубных сосочков мутнеет, а затем некротизируется. В результате десневой край выглядит как бы обрезанным, с неровными зазубринами; поверхность его покрыта легко снимающимся сероватожелтым налетом. Впоследствии пораженный край десны полностью не восстанавливается и остается деформированным.

Чаще всего и в большей степени поражается область у нижних восьмых зубов. Некроз с альвеолярного отростка быстро распространяется на слизистую оболочку щеки и ретромолярную область, вызывая в ряде случаев тризм и боли при глотании. Язвы на слизистой оболочке щек могут достигать больших размеров (до 5-6 см в диаметре) и глубины. Края их неровные, мягкие. Дно покрыто толстым сероватозеленоватого цвета некротическим налетом, имеющим гнилостный зловонный запах. После удаления налета обнажается кровоточащее дно язвы. Уплотнения в области основания и краев язвы нет. Слизистая оболочка вокруг язвы отечна, гиперемирована. При наличии в полости рта местных травмирующих факторов (корни разрушенных зубов, острые края зубов или протезов) могут поражаться и другие участки слизистой оболочки (твердое и мягкое небо, дужки, миндалины, язык).

Язвы в полости рта могут быть одиночными и множественными. При локализации язвы на твердом небе довольно быстро развивается некроз всех слоев слизистой оболочки и обнажается кость. Изолированное поражение зева (ангина Симановского- Плаута-Венсана), как правило, бывает односторонним, в практике стоматолога встречается редко. Через 2- 3 нед после начала язвенно-некротического стоматита обычно наступает разрешение процесса с полной эпителизацией язвенных поверхностей.

В редких случаях, когда не проводится лечение или оно неэффективно, развивается хроническая форма язвенно-некротического стоматита Венсана, при которой общие симптомы отсутствуют. Больных беспокоят постоянная кровоточивость и болезненность десен, а также неприятный запах изо рта. Клиническая картина заболевания стертая. Десна застойногиперемированная, отечная, изъязвленный край ее нередко уплотнен, некротические участки располагаются в основном в межзубных промежутках и при беглом осмотре могут просматриваться. При тщательном осмотре и зондировании десневого края определяется обнаженная костная ткань. Пораженные участки имеются лишь у некоторых зубов. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подподбородочные) уплотнены, слегка болезненны и при длительности заболевания 4-8 мес приобретают хрящеподобную консистенцию.

При патогистологическом исследовании участков изъязвленных краев десны выявляют две зоны: поверхностную - некротическую и глубокую - воспалительную.

В поверхностных слоях некротизированной ткани десны обнаруживается обильная разнообразная микрофлора (кокки, палочки, фузобактерии, спирохеты и др.). В более глубоких слоях резко преобладают фузобактерии и спирохеты). Глубжележащие слои соединительной ткани воспалены, отечны, сосуды расширены. В периваскулярном воспалительном инфильтрате обнаруживаются форменные элементы крови. Внутри неповрежденной ткани в этой же зоне воспаления выявляются только спирохеты, проникшие между клетками эпителия.

Цитологическая картина соскобов с язвенных поверхностей слизистой оболочки у больных язвеннонекротическим стоматитом Венсана соответствует таковой при неспецифическом воспалительном процессе. В начале заболевания определяются обилие бесструктурных масс, резкое преобладание нейтрофилов, в основном в состоянии распада, и эритроцитов (вследствие сильной кровоточивости). Во втором периоде заболевания, когда начинается заживление, наряду с распавшимися нейтрофилами появляются полноценные фагоцитирующие клетки, много макрофагов. В период начавшейся эпителизации обнаруживаются пласты молодых эпителиальных клеток, количество фузобактерии и спирохет уменьшается.

При хроническом течении язвенно-некротического стоматита Венсана относительное количество фузобактерии и спирохет уменьшается и возрастает количество кокков, однако фузоспирохеты все же преобладают.

Диагноз язвенно-некротического стоматита Венсана ставят на основании характерной клинической картины и обнаружения в соскобе с поверхности язв обилия веретенообразных фузобактерии и спирохет.

Местное лечение заключается в удалении травмирующих факторов, некротизированных тканей, воздействии на микрофлору и стимуляции процессов регенерации слизистой оболочки рта.

Начинать обработку полости рта следует с аппликационного или инъекционного обезболивания. С этой целью применяют анестезин, пиромекаин, тримекаин, лидокаин. Затем устраняют все механические раздражители: сошлифовывают острые края зубов и протезов, удаляют зубной камень и налет. Кариозные полости обрабатывают растворами антисептиков. Удаление разрушенных зубов следует отложить до эпителизации язв, поскольку это вмешательство в инфицированной полости рта больного язвеннонекротическим стоматитом чревато серьезными осложнениями (альвеолит, периостит, абсцесс, флегмона). Язвенные поверхности от некротизированных тканей очищают с помощью протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина, лизоамидазы, дезоксирибонуклеазы.

Всю полость рта обрабатывают теплыми растворами антисептиков (0,5 % раствор пероксида водорода, 0,25 % раствор хлорамина, 0,5 % раствор этония), а также противомикробными препаратами: 0,02-0,06 % раствором хлоргексидина и его комбинированными формами (лизоплак, пародиум), 0,5 % раствором метронидазола (флагил, метро гил, клион), 1 % раствором сангвиритрина. На область пораженной слизистой оболочки рта в виде аппликаций применяют гельметрогил дента (комбинация метронидазола и хлоргексидина) 2 раза в день по 15 мин в течение 7-10 дней.

Десневые карманы, поверхность язвы, межзубные промежутки и подкапюшонные пространства лучше промывать струей под давлением. В первое посещение следует провести обработку всей полости рта. В дальнейшем проводится ежедневная обработка. На дом больному назначают ротовые ванночки с противомикробными препаратами и аппликации метро гилдента на пораженные участки слизистой оболочки.

При легком течении язвенно-некротического стоматита Венсана местного лечения достаточно. В более тяжелых случаях необходимо проведение общего лечения.

В качестве антибактериальной терапии внутрь назначают метронидазол (трихопол, флагил, клион) по 0,25 г 2 раза в день в течение 7-10 дней. Применяют также антибиотики широкого спектра действия: левомицетин по 0,5 г 3-4 раза в сутки, курс лечения 7-10 дней; сумамед по схеме в течение 5 дней; рулид по 150 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Назначают антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, фенкарол, диазолин), а также поливитамины.

Рекомендуют обильное питье, высококалорийную нераздражающую пищу.

При правильном лечении улучшение состояния больных наступает через 24-48 ч: уменьшается или исчезает боль, больные могут принимать пищу, спать. Уменьшаются отек и гиперемия слизистой оболочки рта, начинается эпителизация язв, которая при легкой степени заболевания и удовлетворительном состоянии полости рта завершается к 3-6му дню. В несанированной полости рта эпителизация язвенных поверхностей протекает медленнее. После улучшения общего состояния больного и исчезновения острых воспалительных явлений необходимо провести тщательную санацию полости рта с удалением зубного камня, корней зубов, лечение кариозных зубов и заболеваний пародонта.

Рецидивы язвенно-некротического стоматита могут наступить, если в полости рта остаются очаги хронической инфекции (пародонтальные карманы, капюшоны над неполностью прорезавшимися третьими большими коренными зубами) или травмирующие факторы (нависающие пломбы, кариозные полости, корни разрушенных зубов, зубной камень, некачественные протезы и др.). Причиной рецидива может быть неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

Лечение симптоматических язвеннонекротических стоматитов при заболеваниях крови, аллергических состояниях, ртутной интоксикации заключается главным образом в проведении общего лечения основного заболевания, вызывающего эти изменения.

• Прогноз

При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. Эпителизация язвенных поверхностей при остром процессе наступает через 3-6 дней, при хроническом - несколько позже. В несанированной полости рта при наличии множества травмирующих факторов и несвоевременном или неправильном лечении могут произойти опущение (ретракция) или деформация десны, резорбция костной ткани альвеолярного отростка. Эти изменения способствуют дальнейшему прогрессированию пародонтита.

Больные, перенесшие стоматит Венсана, подлежат активному наблюдению в течение года. Первый осмотр проводят через 1-2 мес, последующие - через 6 мес.

Соблюдение гигиены полости рта, регулярная санация, полное и своевременное лечение инфекционных и других заболеваний, приводящих к снижению иммунитета, предохраняют от развития язвенно-некротического стоматита Венсана.

• Инфекционист
• Стоматолог