Инсулинотерапия

• Что такое инсулин и фармацевтические препараты инсулина?
• Кому показана инсулинотерапия?
• Применение инсулина при беременности
• Расчет схемы лечения инсулином
• Основы введения инсулина
• Осложнения и побочные действия инсулинотерапии

Сахарный диабет - системное нарушение метаболических процессов, при котором поступающие в организм углеводы не расщепляются характерным образом, что влечет повышение концентрации глюкозы в крови вплоть до уровней, угрожающих жизненно важным процессам.

Лечение сахарного диабета - широкий комплекс мероприятий, преобладающей составляющей которого становится инсулинотерапия. Введение в организм пациента препаратов инсулина позволяет в различной степени компенсировать нарушения углеводного обмена, что становится жизненной необходимостью для лиц, болеющих сахарным диабетом первого типа, и может быть целесообразным по отношению к

Что такое инсулин и фармацевтические препараты инсулина?

Инсулин - это образуемый клетками поджелудочной железы пептидный гормон, оказывающий широкое влияние на обменные процессы во всех тканях, однако основная его функция заключается уменьшении концентрации глюкозы в крови.

Гормон активирует основные ферменты гликолиза, стимулирует преобразование глюкозы в гликоген клетками печени и мышц, параллельно с тем подавляет активность тех ферментов, которые участвуют в расщеплении гликогена и жиров.

Влиянию инсулина наиболее подвержены печень, мышцы и жировая ткань:

• в печени при участии инсулина происходят
  • активация синтеза гликогена и подавление гликогенолиза, то есть процесса расщепления гликогена до глюкозы и глюкозо-6-фосфата;
  • подавление глюконеогенеза, то есть процесса образования в печени и корковом веществе почек молекул глюкозы из молекул других органических соединений;
  • подавление кетогенеза, то есть процесса образования кетоновых тел из жирных кислот и аминокислот;
  • активация синтеза триглицеридов и липопротеинов сверхнизкой плотности;
• в мышечной ткани при участии инсулина происходят
  • активация синтеза белков посредством увеличения транспорта аминокислот внутрь тканей и возрастания количества активных рибосом;
  • активация синтеза гликогена посредством увеличения транспорта глюкозы внутрь клеток и активации гликогенсинтазы одновременно с подавлением гликогенфосфорилазы;
• в жировой ткани при участии инсулина происходят
  • угнетение липолиза и стимуляция липогенеза (что приводит к снижению концентрации свободных жирных кислот в плазме крови).

Конечным эффектом инсулина оказывается снижение гликемии посредством утилизации периферическими тканями глюкозы, а также подавление глюконеогенеза и гликогенолиза.

Деструкция клеток поджелудочной железы и следующее за этим нарушение секреции инсулина лежит в основе развития сахарного диабета первого типа. Когда же железа в норме вырабатывает инсулин, но происходит нарушение его действия в тканях организма, имеет место быть сахарный диабет второго типа. В первом случае речь идет об абсолютной недостаточности инсулина, а во втором - об относительной.

Средством выбора при инсулинотерапии по всему миру становится генно-инженерный человеческий инсулин. Практика использования препаратов данного рода столь широка и разнообразно изучена, что на сегодняшний день известно изобилие препаратов, подбор которых для конкретного пациента занимает некоторое время (с соответствующим контролем уровня гликемии, с подбором подходящих метаболизму, диете, нагрузкам доз, с ведением дневника самоконтроля, с учетом сопутствующих и вероятных заболеваний).

По происхождению инсулин классифицируют:

• бычий - отличающийся от человеческого по составу тремя аминокислотами, что и ложится в основу слабого восприятия;
• свиной - отличающийся от человеческого по составу одной кислотой аминокислотой, что также неидеально, однако может быть применимо, особенно если конечный продукт прошел максимальное количество ступеней очистки;
• человеческий - полученный либо путем ферментно-химической замены единственной отличающейся аминокислоты в свином инсулине (полусинтетический), либо с помощью генно-инженерных технологий (биосинтетический), что наиболее предпочтительно.

По длительности действия инсулин классифицируют:

• инсулины ультракороткого действия (ИУД)
  • инсулин аспарт,
  • инсулин глулизин,
  • инсулин лизпро,
• инсулины короткого действия (ИКД)
  • инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный),
  • инсулин растворимый (человеческий полусинтетический),
  • инсулин растворимый (свиной),
• инсулины средней продолжительности действия (ИСД)
  • инсулина-цинк (свиного) комбинированного суспензия,
  • инсулина-цинк (человеческого генно-инженерного) комбинированного суспензия,
  • инсулина-цинк (человеческого полусинтетического) комбинированного суспензия,
  • инсулин-изофан (свиной),
  • инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный),
  • инсулин-изофан (человеческий полусинтетический),
• инсулины длительного действия (ИДД):
  • инсулин гларгин,
  • инсулин детемир,
  • инсулина-цинк (человеческого генно-инженерного) кристаллического суспензия,
• комбинированные (двухфазные) инсулины:
  • инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный)/инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный),
  • инсулин аспарт двухфазный,
  • инсулин лизпро двухфазный.

Быстрее всех всасываются инсулины ультракороткого действия: втрое быстрее, чем обычный инсулин. В отличие от инсулинов короткого действия их можно вводить непосредственно перед едой (а при необходимости и сразу после еды), а не за 15-30 минут до приема пищи.

Инсулины средней продолжительности действия, а конкретнее изофан-инсулины  содержат белок протамин, замедляющий всасывание инсулина из места введения. Эквивалентное содержание инсулина и протамина в изофан-инсулина позволяет сочетать их с инсулинами короткого действия в любых пропорциях без учета скорости абсорбции из единого подкожного депо для каждого препарата в отдельности.

Инсулины длительного действия нового поколения (гларгин и детемир в частности) выгодно отличаются от предыдущих (того же изофан-инсулина) особой кинетикой всасывания. Удается избежать пиков концентрации лекарственного средства в крови и поддержать при этом равномерную физиологичную базальную инсулинемию.

Большинство препаратов инсулина разработано для введения под кожу живота, плеча или бедра. Однако, например, инъекции в бедро оказывается на 25% менее эффективна, нежели под кожу живота. Исходя из этого, инсулины короткого и ультракороткого действия принято вводить в живот, а среднего и длительного действия - в плечо или бедро.

Вместе с тем, производится разработка препаратов инсулина с упрощенными путями введения, например, для ингаляционного введения.

Кому показана инсулинотерапия?

Показаниями для назначения инсулинотерапии являются:

• сахарный диабет первого типа;

• сахарный диабет второго типа при неэффективности лечения сахароснижающими препаратами
• кетоацидоз различной степени тяжести;
• тяжелые диабетические микроангиопатии (с нарушением функции органа);
• неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (HbA1c - >7,5%, гликемия натощак - >8 ммоль/л);
• коматозные состояния (кетоацидотическая, лактатацидотическая, гиперосмолярная);
• хронические рецидивирующие заболевания в стадии обострения (туберкулез, панкреатит, пиелонефрит и прочее);
• панкреатэктомия;
• острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
• тяжелые, в частности гнойные инфекции;
• инфаркт миокарда;
• оперативные вмешательства;
• значительная потеря массы тела за короткий промежуток времени.

Если для больных первым типом сахарного диабета инсулинотерапия является обязательной составляющей лечения, то больным вторым типом она назначается в исключительных случаях:

• при хирургических вмешательствах;
• при острых сердечнососудистых нарушениях (инфаркте миокарда, инсульте);
• при тяжелых инфекционных заболеваниях;
• при развитии гиперосмолярной и лактат-ацидотической комы или прекомы;
• при быстром прогрессировании поздних осложнений сахарного диабета (тяжелом течении диабетической ретинопатии и нейропатии, уменьшении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин в рамках диабетической нефропатии).

Инсулинотерапия назначается лицам с диагностированным сахарным диабетом для достижения нескольких целей:

• устранить максимум клинических симптомов сахарного диабета;
• достичь оптимального метаболического контроля над заболеванием на длительный период времени;
• предупредить острые и хронические осложнения сахарного диабета;
• обеспечить максимально достижимое высокое качество жизни больных.

Само лишь применение инсулинотерапии не способно обеспечить полноценного достижения выше перечисленных задач, а потому ее строго рекомендуется сочетать с:

• индивидуально разработанной диетой;
• дозированными индивидуальными физическими нагрузками;
• обучением пациента простейшим методам лечения и способам неотложной стабилизации состояния своего здоровья;
• практическое применение приобретенных знаний, то есть осуществление постоянного самоконтроля (в частности, ведение журнала регистрации реально съеденных хлебных единиц углеводов, введенного количества инсулина, степени физической активности и возникших "нештатных" ситуаций).

Применение инсулина при беременности

Рискам развития сахарного диабета на фоне беременности, равно как и ведению беременности у женщины с уже подтвержденным диагнозом, уделяется особое внимание. К общим рекомендациям относят:

• ведение беременности специалистами из разных областей медицины (акушер-гинеколог, эндокринолог, диетолог, возможно прочие);
• соблюдение специально разработанной диеты - калорийность суточного рациона рассчитывается в 30-35 ккал/кг идеальной массы тела (в среднем 1800-2400 ккал); 40-45% калорийности отводится на углеводы, 20-30% - на белки и 30% - на жиры; важно исключить легкоусвояемые углеводы, принимать пищу 5-6 раз в день с 2-3-часовыми интервалами; прибавка массы тела не должна превышать 10 кг, а при наличии ожирения - 7 кг;
• соблюдение режима физической активности, избегание чрезмерных физических и эмоциональных усилий;
• посещение женской гинеколога и эндокринолога дважды в неделю в первой половине беременности и еженедельно во второй;
• проведение УЗИ на 15-20 неделе для исключения грубых пороков развития, на 20-23 неделе для исключения пороков сердца, на 28-32 неделе для раннего выявления макросомии, задержки внутриутробного развития плода, оценки объема околоплодных вод, в канун родов для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов;
• определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови на 15-20 неделе, периодическое определение уровня гликолизированного гемоглобина, повторная офтальмоскопия в третьем триместре для решения вопроса о возможности физиологического ведения родов.

Выбору сахароснижающих препаратов для назначения беременным отводится особое внимание. Пероральные сахароснижающие препараты не рекомендованы, а потому инсулин оказывается единственным сахароснижающим средством в данной ситуации. На сегодняшний день инсулин лизпро по риску применения во время беременности относят к классу В, а инсулин аспарт и инсулин гларгин - к классу С; их использование во время беременности остается темой для обсуждений.

Гестационный сахарный диабет изначально является поводом для компенсирующей диетотерапии и лишь при неэффективности диетических мероприятий назначается инсулинотерапия, идеальный - интенсивная схема.

При наличии у беременной сахарного диабета в анамнезе (любого типа) интенсивная инсулинотерапия является методом выбора, поскольку способна предотвратить неблагоприятное воздействие гипергликемии на организм матери и ребенка. Традиционно введение инсулина осуществляют с помощью инсулиновых шприцев (используют флаконы с концентрацией инсулина 100 ЕД/мл).

Адекватно составленная инсулинотерапия женщине в период беременности позволяет предотвратить развитие осложнений и у нее, и у плода. Цель таковой - максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному и не допустить при этом гипергликемии, кетоацидоза или тяжелой гипогликемии.

Поддержание уровня глюкозы в крови обеспечивается посредством применения человеческого инсулина. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности. Так, в I триместре она может быть равна 0,6 ЕД/кг, во II триместре - 0,7 ЕД/кг и в III триместре - 0,8 ЕД/кг. Для беременных с низкой массой тела начальные суточные дозировки препарата могут составлять 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно триместрам.

Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 - перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 - на инсулин средней длительности действия.

В период родовой деятельности показано применение дробных дозировок инсулина с параллельным контролем гликемии, коррекцией ее уровня 5%-ым раствором глюкозы внутривенно. В день родов начальная доза инсулина может составлять ¼ от суточной с последующим внутривенным введением по 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150мл 5%-ого раствора глюкозы и параллельным контролем гликемии. После родов дозу инсулина вдвое-втрое уменьшают.

При оперативном родоразрешении в день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят, а при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию производят простым инсулином короткого действия. На 4-5-е сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия.

Расчет схемы лечения инсулином

Разработка схемы инсулинотерапии предполагает ограниченное во времени стационарное наблюдение больного, в течение которого прививаются знания и базовые навыки самообслуживания. Инсулинотерапия носит пожизненный характер, потому умения со временем доводятся до автоматизма, могут корректироваться зависимо от функциональных показателей организма.

В условиях медицинского стационара  подбор инсулинотерапии происходит с контролем уровня гликемии, подбором доз инсулина, адекватных метаболизму, диете, физическим и эмоциональным нагрузкам. Пациенту рекомендуется ведение специального дневника, журнала, где отмечаются реально потребленные хлебные единицы углеводов, количество вводимого инсулина, степень физической активности и прецеденты возникших нарушений. Таким образом, обеспечивается систематизация полученных знаний, а совершенные ошибки подвергаются ретроспективному анализу.

Лечащий врач стремится добиться максимально возможной компенсации углеводного обмена, поскольку минимально значительные суточные колебания уровня глюкозы крови определяют наименьший риск возникновения осложнений сахарного диабета.

В применении инсулина принято реализовывать одну из двух основных тактик:

• традиционная инсулинотерапия - ежедневное введение инсулина минимальным количеством инъекций (например, дважды в день) в одинаковой дозировке; используются готовые смеси ИКД и ИСД, например, в соотношении 30:70, 2/3 суточной дозы перед завтраком, а 1/3 перед ужином; показана ограниченным группам пациентов, поскольку не обеспечивает удовлетворительное качество жизни и хорошую компенсацию заболевания, ведь потребности в инсулине могут меняться в течение дня, в то время как концентрация препаратов остается стабильной;
• интенсивная инсулинотерапия - максимально соответствует физиологической секреции гормона; состоит из двух инъекций ИСД (утром и вечером), а также инъекций ИКД перед каждым приемом пищи (рассчитывается самостоятельно пациентом зависимо от количества планируемых к употреблению углеводов и наличного уровня гликемии); требует основательного обучения пациента, но показывает превосходный результат.

Препараты инсулина принято вводить подкожно, а некоторые препараты короткого действия могут вводиться внутримышечно и внутривенно, предназначены последние больше для ургентных ситуаций и оперативных вмешательств. Скорость всасывания инсулина в кровь из места подкожного введения зависит от ряда факторов:

• тип инсулина;
• доза введенного инсулина - чем больше доза, тем медленнее всасывание и дольше действие;
• место инъекции - скорость всасывания в бедре больше, чем в плече, а в плече больше, чем в животе; в животе скорость всасывания минимальна;
• путь введения - внутримышечное введение в сравнении с подкожным отличается максимально быстрым всасыванием, но минимально короткой длительностью действия;
• скорость местного кровотока;
• местная мышечная активность - мышечная работа или массаж увеличивают скорость всасывания;
• локальная температура - скорость всасывания значительно возрастает при ее повышении.

Основы введения инсулина

Подробную информацию об инсулинотерапии, применимой в конкретном случае, рассказывает лечащий врач, а также квалифицированные инструкторы, обучающие пациента. Тем не менее, существуют общие правила, полезные к осведомлению:

• инсулин ультракороткого действия вводится непосредственно перед приемом пищи;
• инсулин короткого действия вводится за 30 мин до приема пищи, при необходимости - за 40-60 минут;
• инсулин короткого действия вводится глубоко в подкожную клетчатку живота широко сжатую кожу под углом 45 или 90° (в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы).
• инсулин среднего действия вводится глубоко в подкожную клетчатку бедер или ягодиц через широко сжатую кожу под углом 45 или 90° (в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы).
• во избежание развития липодистрофий рекомендуется ежедневно менять точки введения инсулина, но в пределах одной области;
• вводимый раствор инсулина должен иметь комнатную температуру;
• 1 мг ингаляционного инсулина адекватны 2-3 ЕД инсулина короткого действия, может быть альтернативой ИУД и ИКД при приеме пищи или для коррекции повышенного уровня гликемии между приемами пищи;
• инсулиновые помпы используются для непрерывного подкожного введения инсулина при невозможности компенсировать заболевание с помощью многократных инъекций в течение суток.

Осложнения и побочные действия инсулинотерапии

К введению инсулина в рамках лечения сахарного диабета имеется ряд противопоказаний:

для инсулиновых инъекций

• гипогликемия;
• аллергии на определенный препарат инсулина (или другой компонент лекарственного средства, консервант например), необходимо подобрать другой препарат инсулина;

для инсулиновых ингаляций

• гипогликемия;
• аллергии на определенный препарат инсулина (или другой компонент лекарственного средства, консервант например), необходимо подобрать другой препарат инсулина;
• возраст до 18 лет;
• бронхиальная астма;
• бронхит;
• эмфизема легких;
• курение в течение предшествующих 6 месяцев.

Важно принимать во внимание склонность инсулина к взаимодействию с другими препаратами. В частности его действие усиливается в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами, b-адреноблокаторами, этанолом, а при взаимодействии инсулина с глюкокортикоидными средствами возникает риск гипергликемии.

К побочным действиям инсулина эндокринологи относят:

• гипогликемию - существенное, а порой и критическое снижение концентрации глюкозы в крови (менее 3,5 ммоль/л) по причине чрезмерной дозы, интенсивных физических нагрузках или потребления алкоголя, из-за недостатка углеводов в пище или нарушения режима питания, вероятно и из-за ошибок в подсчетах или способе введения инсулина, а также на фоне некоторых заболеваний;
• увеличение массы тела - по причине устранения глюкозурии, увеличения калорийности пищи, повышения аппетита и стимуляции липогенеза под действием инсулина; избежать этого позволяет строгое соблюдение принципов рационального питания;
• аллергии - по причине недостаточной очищенности инсулина (характерно для свиного и тем более бычьего инсулина); аллергия на человеческий инсулин требует применения десенсибилизации, блокаторов H1-гистаминовых рецепторов, а в тяжелых случаях и глюкокортикоидов;
• нарушения зрения - по причине изменений рефракции хрусталика, обычно самостоятельно проходит через 2-3 недели с начала применения препарата;
• липодистрофия - преимущественно косметическая проблема по причине нарушений кинетики всасывания препарата, вероятна и при использовании высокоочищенных аналогов; во избежание рекомендуется регулярно менять места инъекций в пределах одной области, между двумя уколами соблюдать расстояние в 1 см;
• преходящие отеки ног - по причине задержки натрия в организме, что вероятно в первые недели терапии;
• к редким осложнениям относятся абсцессы в местах инъекций, а также легочный фиброз, легочная гипертензия, сокращение объема легких или диффузионной способности, образование антител к инсулину при ингаляционном введении инсулина.