 |
Послеоперационный период лечения больного начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления его трудоспособности.
Условно подразделяется на три фазы: первая фаза - ранняя, длительностью 3-5 дней; вторая - ближайшие 2-3 нед. (до выписки больного из стационара); третья - отдаленная, до восстановления трудоспособности.
Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину (если особенности операции не требуют другого положения) на кровать с низким изголовьем, а после наркоза - без подушки, укрывают, к ногам кладут грелку поверх одеяла. У оперированных под наркозом возможна рвота, иногда наблюдается резкое двигательное возбуждение. Это обусловливает необходимость неотрывного наблюдения за больным до полного его пробуждения. В послеоперационном периоде, протекающем без осложнений, явления, связанные с операционной травмой, не угрожают жизни больного.
При сильных болях показаны инъекции наркотических анальгетиков (омнопона или промедола), которые производят только по назначению врача. После небольших по объему оперативных вмешательств (аппендэктомии, грыжесечения и т. п.) на вторую ночь обычно уже не требуется введения наркотических средств и больному дают только снотворное. После тяжелых операций анальгетические средства приходится применять дольше, но, как правило, не более 3-4 дней.
Любая операция, как правило, сопровождается повышением температуры тела до субфебрильной, иногда выше. Эта лихорадка обычно непродолжительна, и постепенно (к 4-6-му дню) температура тела снижается до нормы.
Возможны нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, если операция сопровождалась значительной кровопотерей. У больных, перенесших длительную и травматичную операцию, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, истощенных больных, могут возникнуть опасные расстройства кровообращения, которые следует предвидеть и предупреждать.
Дыхание может нарушаться за счет болезненности и ограничения дыхательных движений, главным образом после торакальных операций и лапаротомии. В таких случаях необходимо проведение дыхательной гимнастики на фоне снятия боли наркотическими средствами. Уже в первые сутки после операции больной должен через каждые 30-40 мин. делать 3-4 глубоких вдоха и полных выдоха. На 2-3-ие сутки включают более сложные дыхательные упражнения в положении лежа, повороты с бока на бок; далее, как только состояние больного позволит, переходят к упражнениям в положении сидя и, наконец, в положении стоя. Эти упражнения наряду с ранним вставанием весьма важны для профилактики пневмонии. При недостаточности дыхания, возникающей после операций на легких, показана кислородная терапия.
После операций на органах таза, промежности и прямой кишке часто наблюдается задержка мочи, обусловленная парезом мочевого пузыря или спазмом его сфинктера либо просто непривычностью мочеиспускания в положении лежа. В первые дни после лапаротомии нередко возникает задержка газов в кишечнике. В таких случаях применяют ректальные свечи с экстрактом красавки и газоотводную трубку, которую вводят в задний проход на глубину 15-20 см и оставляют на 4-6 ч.
При безуспешности этих мероприятий по назначению врача ставят микроклизму с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия (80-100 мл). Для первой дефекации часто требуется очистительная клизма, которую назначают на 2-3-ие сутки, затем обычно налаживается самостоятельный стул.
Продолжительность периода, в течение которого больному не разрешают пить воду и принимать пищу через рот, зависит от характера операции. После вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке в первые сутки нельзя пить, на вторые, если нет рвоты, дают до 300-500 мл воды по глотку через 30-40 мин. Недостаток жидкости возмещают капельными внутривенными вливаниями растворов хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы и др. На третьи сутки увеличивают количество выпиваемой жидкости, начинают давать жидкую пищу.
После операций на пищеводе жидкость и пищу вводят в желудок по зонду или в предварительно сформированную гастростому.
Питание в послеоперационный период должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым. Вместе с тем в первые дни после операции приходится ограничивать питание, учитывая характер вмешательства и степень операционной травмы органов пищеварения. После грыжесечения, аппендэктомии по поводу неосложненного аппендицита и т. п. в 1-й день больному можно дать слабый мясной бульон, жидкий кисель, сладкий чай, фруктовые или ягодные соки. На 2-й день бульон можно заменить слизистым супом-пюре из риса, овсянки и др., дать яйцо, сваренное всмятку, сливочное масло, белые сухари; на 3-й - к этому добавляют молотое вареное мясо, творог, простоквашу. С 5-го дня переходят на высококалорийную щадящую диету, включающую мясные и молочные супы, супы-пюре из овощей, паровые мясные котлеты, отварную рыбу, протертые каши с маслом и др. После грыжесечения такое питание нередко можно назначить раньше - на 3-4-й день.
После операции по поводу геморроя до 5-го дня (т. е. до очистки кишечника слабительным) больного кормят только жидкой и полужидкой пищей, исключая молочные блюда. Ограничения в питании (только бульон, чай, сухари) больных, подвергшихся операциям на конечностях, грудной клетке, шее, голове, обычно требуются в день операции. На следующий день, если нет особых противопоказаний, назначают щадящую, но достаточную в количественном отношении пищу.
При операциях на кишечнике (резекции, наложении анастомозов) режим питания устанавливает врач в зависимости от характера вмешательства. То же относится и к больным, подвергшимся операциям на почках, печени и желчных протоках, поджелудочной железе. Следует учитывать не только особенности операции, но и характер заболевания, по поводу которого она произведена. Например, при поражениях почек может потребоваться бессолевая диета, при заболеваниях печени - диета с ограничением жиров.
При наблюдении за больным после операции и уходе за ним медсестра должна внимательно относиться ко всем его жалобам, уметь правильно оценить состояние и поведение больного, особенности его дыхания и пульса, следить за правильным положением больного в постели, состоянием повязки, нательного и постельного белья и др. О всех тревожных изменениях в состоянии больного медсестра обязана сообщать дежурному врачу.
Рана после операций с наложением первичных швов и асептической повязки почти не требует ухода. По окончании операции поверх повязки кладут мешочек с песком или пузырь со льдом (давление и холод предупреждают образование гематомы), которые снимают через 5-6 ч.
При обильном промокании повязки кровью необходимо срочно вызвать врача. При заживлении раны первичным натяжением швы снимают на 7-10-й день, после чего на несколько дней закрывают неокрепший рубец наклейкой.
Среди осложнений, возможных в послеоперационном периоде, наиболее опасно кровотечение из раны, возникающее главным образом после операций на крупных сосудах.
Доврачебная помощь при начавшемся кровотечении состоит в его временной остановке давящей повязкой, путем пальцевого прижатия кровоточащего сосуда или наложения жгута. Внутреннее кровотечение может развиться после любой операции на органах брюшной или грудной полости вследствие соскальзывания лигатуры с кровеносного сосуда. Обычно оно проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, одышкой, жаждой, частым слабым пульсом и др. В случаях кровотечения или при подозрении на него необходимо срочно вызвать дежурного врача.
Расхождение краев раны наиболее вероятно после лапаротомии с большим срединным разрезом. В ряде случаев это осложнение сопровождается эвентрацией, т.е. выпадением внутренних органов из брюшной полости (чаще большого сальника, петель кишечника) через дефект ее стенки. В таких случаях необходима экстренная повторная операция.
Динамическая (паралитическая) непроходимость кишечника может развиться после сложных и травматичных вмешательств на органах брюшной полости, после операций по поводу острой непроходимости кишечника, а также при перитоните. Упорные поносы часто наблюдаются у больных, перенесших обширную резекцию кишечника, реже - после резекции желудка и ваготомии. Лечение таких больных проводят в соответствии с назначениями врача.
В послеоперационном периоде могут возникнуть такие гнойно-септические осложнения, как нагноение операционной раны, перитонит и др. Нагноение операционной раны проявляется обычно на 3-4-й день. В послеоперационный период возобновляются или усиливаются боли в ране, увеличивается болезненность при пальпации в ее области. Под повязкой обнаруживаются припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи вокруг раны, болезненное уплотнение (инфильтрация) подкожной клетчатки. В таких случаях, как правило, возникает необходимость в снятии кожных швов, широком разведении краев раны для оттока гноя, в ее дренировании. Дальнейшее лечение такое же, как при гнойных ранах.
Послеоперационный перитонит обычно связан либо с инфицированием брюшной полости до операции (например, при деструктивном аппендиците, прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки и др.), либо с недостаточной герметичностью швов, наложенных в ходе операции на стенки полых органов.
Диагностика послеоперационного перитонита сложна, т.к. у больного, только что перенесшего тяжелую операцию, симптомы перитонита не всегда четко выражены. В лечении послеоперационного перитонита важнейшее значение имеют введение антибиотиков, борьба с обезвоживанием, интоксикацией и парезом кишечника.
Послеоперационная пневмония часто возникает после тяжелых операций на органах брюшной полости, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, ослабленных больных, при недостаточности сердечной деятельности.
Профилактика - дыхательные упражнения, сердечные средства и др. В ближайшие часы после сложных травматичных операций (главным образом на органах брюшной и грудной полостей), особенно при не полностью возмещенной большой кровопотере, возможно развитие послеоперационного шока. Иногда явления шока возникают во время операции и продолжаются в послеоперационный период.
Профилактика и лечение шока состоят в полноценном обезболивании операции, уменьшении болей в послеоперационном периоде (применение наркотических анальгетиков, надежная иммобилизация после операций на костях и суставах), восполнении кровопотери.
Нередко в послеоперационном периоде наблюдаются флеботромбоз и тромбоэмболические осложнения. Тромбоз крупных вен возникает преимущественно у больных преклонного возраста в связи с замедлением венозного кровотока (сердечная недостаточность, неподвижное положение больного) и повышенной свертываемостью крови. В этих условиях создается опасность отрыва тромба и переноса тромботических масс током крови с развитием тромбоэмболии легочных артерий.
Профилактика: лечение сердечнососудистой недостаточности, лечебная физкультура в кровати, бинтование нижних конечностей эластическими бинтами, назначение антикоагулянтов (по строгим показаниям).
Послеоперационный период у детей. В первые часы после операции необходимо установить тщательное наблюдение за ребенком. Следует обратить внимание на профилактику рвоты и осложнений, связанных с ней (аспирации). В первые часы после операции, выполненной под наркозом, необходимо фиксировать ребенка в постели манжетами за конечности. После обширных оперативных вмешательств особенно большое значение приобретает адекватное обезболивание. С этой целью чаще всего применяют 1% р-р промедола. В одних случаях достаточно инъекции промедола только на ночь (например, после аппендэктомии), в других - 2-3 раза в сутки (после операции на органах грудной клетки, пищеводе и др.). Для обезболивания в послеоперационный период у детей применяют также наркоз закисью азота с кислородом и перидуральную анестезию.
После тяжелых операций важное значение имеет интенсивная кислородная терапия. Кислород подают в увлажненном виде через носовой катетер; новорожденных и грудных детей помещают в кислородную палатку.
Грозным послеоперационным осложнением у детей является гипертермия, при наличии которой проводят те же мероприятия, что и в предоперационном периоде. В послеоперационном периоде обязателен тщательный контроль за пульсом, АД, частотой дыхания ребенка, содержанием гемоглобина в крови. При задержке мочи (чаще рефлекторного характера) применяют теплую грелку на область мочевого пузыря, прибегают к раннему вставанию ребенка. Больным с обширными ожогами, при шоке, а также после операций на органах мочеполовой системы для контроля за мочеотделением вводят катетер в мочевой пузырь.
Кормление после операции назначают индивидуально. После больших операций на органах желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник) первые 3-5 дней применяют парентеральное питание: внутривенно капельно вводят плазму, изотонические растворы хлорида натрия, глюкозы, раствор Рингера и др. Используют также питание через зонд.
Необходимо обращать особое внимание на профилактику пневмонии (кислородная терапия, применение антибиотиков и др.). После оперативных вмешательств на органах брюшной полости, особенно у детей младшего возраста, нередко развивается парез кишечника. В этих случаях применяют газоотводную трубку (на 30-40 мин), при отсутствии эффекта - микроклизму с гипертоническим раствором хлорида натрия, вводят прозерин, внутривенно гипертонический раствор хлорида натрия. Иногда возникает необходимость в промывании желудка или в паранефральной новокаиновой блокаде. В послеоперационном периоде следует также обращать внимание на состояние операционной раны.
|
|
