Что такое менопауза и постменопауза?

Менопауза — окончательное прекращение менструаций вследствие потери яичниковой фолликулярной активности. Естественная менопауза определяется как 12-месячный период аменореи без других патологических причин. Средний возраст менопаузы составляет в развитых странах 51,4 ​​года (50-51 год). Менопауза до 40 лет получила название преждевременной менопаузы, или преждевременной яичниковой недостаточности.

• Этиология и патогенез менопаузы
• Симптомы менопаузы
• Диагностика менопаузы
• Лечение менопаузы

Перименопауза — период непосредственно перед менопаузой и в течение 1 года после менопаузы. Средний возраст начала перименопаузы равен 47,5 года и продолжается в течение 4 лет.

Климактерия — фаза в периоде старения женщины, означает переход от репродуктивного в нерепродуктивное состояние. Этот период времени включает уменьшение фертильности, предшествующее перименопаузе и сохраняющееся после менопаузы. В настоящее время почти все ооциты уже получили атрезии, хотя некоторые из них могут остаться, что было подтверждено данными гистологического исследования.

Менопауза является основной стадией течение климактерия. В течение этого периода происходят различные физиологические и гормональные изменения, включая уменьшение уровня эстрогенов, увеличение секреции ФСГ, сопровождается такими симптомами, как «приливы».

Этиология и патогенез менопаузы

Менопауза обычно происходит после периода нерегулярных менструальных циклов, что свидетельствует об уменьшении количества ооцитов, способных отвечать на действие ФСГ и ЛГ. Ановуляция становится более частой, и постепенно, вследствие потери функционирующих яичниковых фолликулов, наступает менопауза. Уменьшение уровня ингибина, который продуцируется гранулезного клетками, приводит к росту продукции ФСГ гипофизом, что, в свою очередь, ускоряет фолликулярную фазу менструального цикла.

Во время менструации имеет место высокий базальный уровень эстрадиола, нередко ассоциируется с фолликулярными кистами яичника. Если гранулезные клетки постепенно теряют способность производить эстрадиол, ФСГ возрастает вследствие уменьшения отрицательной обратной связи при снижении секреции эстрогенов яичниками. Уровень ЛГ также возрастает, но в меньшей степени.

После менопаузы уровень андрогенов уменьшается на 50%, но более выраженное снижение уровня эстрадиола сопровождается высоким андроген / эстрогенным соотношением, что приводит к развитию гирсутизма и алопеции у некоторых женщин. Основным эстрогеном женщины после менопаузы являются эстрон, который образуется путем ароматизации андростендиона в жировой ткани.

Преждевременная менопауза часто является следствием яичниковой недостаточности (истощения яичников) и обычно является идиопатической. Если она возникает до 35-летнего возраста, может быть показано генетическое исследование (кариотипирование) для исключения мозаицизма.

Хотя менопауза — это физиологический процесс, есть два важных долговременных последствия уменьшения уровня эстрогенов. С кардиологической точки зрения, потеря или уменьшение протективного действия эстрогенов на липидный профиль (рост уровня липопротеидов высокой плотности и уменьшение липопротеидов низкой плотности), а также на сосуды эндотелий (предупреждение атерогенеза, увеличение вазодилатации, угнетение адгезии тромбоцитов) приводят к росту риска кардиоваскулярных заболеваний.

Кроме того, после менопаузы увеличивается резорбция костной массы (эстрогены регулируют активность остеокластов). Прогрессирующая потеря костной массы приводит к остеопению, наконец, остеопорозу, особенно у женщин белой расы с низкой массой тела.

Симптомы менопаузы

Основным симптомом менопаузы является нерегулярность менструальных циклов. Сначала наблюдается сокращение циклов, происходит вследствие уменьшения как фолликулярной, так и лютеиновой фазы. В дальнейшем увеличивается частота ановуляции, что приводит к прыжкам, пропускания менструальных циклов, олигоменорее и, наконец, аменорее. Курение способствует более раннему возрасту менопаузы вследствие гипоэстрогенного эффекта.

Другим предоминантным симптомом менопаузы являются «приливы», которые имеют место почти у 70% женщин. «Горячие приливы» — это внезапное ощущение тепла, особенно в верхней части тела, лице, которое длится 1-5 мин. «Горячие приливы» возникают вследствие нарушения деятельности гипоталамических центров терморегуляции под действием флуктуаций уровня стероидных и пептидных гормонов. Рост уровня ЛГ ассоциируется с «горячими приливами», но не является их причиной, истинная причина остается неизвестной. «Горячие приливы» могут продолжаться еще 5-7 лет после менопаузы.

Уменьшение уровня эстрогенов и повышение ФСГ и ЛГ могут сопровождаться колебаниями настроения, бессонницей, депрессией, позже — развитием урогенитальной атрофии, атеросклероза, остеопороза. Симптомами урогенитальной атрофии могут быть диспареуния, зуд вульвы и недержание мочи.

Диагностика менопаузы

Диагноз менопаузы базируется на данных анамнеза и объективного исследования и подтверждается определением уровня эстрадиола, ФСГ и ЛГ в крови. Пациентки в возрасте 48-52 года могут жаловаться на увеличение интервалов между менструациями (олигоменорея), вазомоторные «приливы», увеличенное потение, нарушение настроения, депрессию и дизурия. Эти симптомы обычно исчезают через 12 мес, хотя у некоторых женщин они могут оставаться в течение нескольких лет.

При объективном исследовании имеет место уменьшение размеров молочных желез, изменение их консистенции, признаки вагинальной, уретральной и цервикальной атрофии, что является следствием уменьшения эстрогенизации. В случае любых сомнений определяют уровень ФСГ, ЛГ и эстрадиола в сыворотке крови.

Лечение менопаузы

С целью коррекции нерегулярных менструальных циклов пациенткам в перименопаузе, которые не курят и не имеют гипертензии и сосудистых расстройств, назначают низкодозированные оральные контрацептивы (с содержанием 20 мкг этинилэстрадиола — Логест, мерсилон, новинет и др.).

Другим вариантом контроля за нерегулярными кровотечениями является назначение прогестинов (норэтиндрон, медроксипрогестерон-ацетат, утрожестан) в циклическом режиме, что дополнительно уменьшает риск гиперплазии эндометрия. Отсутствие «кровотечений отмены» на фоне лечения прогестинами свидетельствует о гипоэстрогении и требует назначения заместительной гормональной терапии. Еще одним вариантом лечения является назначение прогестинов в постоянном режиме, но это может привести к возникновению «кровотечений прорыва». Для ликвидации этих осложнений может быть применена комбинация эстрогенов и гестагенов.

Заместительная гормональная терапия

Цель заместительной гормональной терапии (ЗГТ) — восстановление эндогенного дефицита эстрогенов. В пользу ЗГТ свидетельствует точка зрения о том, что гипогонадизм, который сопровождает менопаузу, подобен других форм эндокринной недостаточности и, следовательно, нуждается в лечении. Эффективность ЗГТ была подтверждена многочисленными многоцентровыми исследованиями, продолжаются до сих пор.

Доказано, что использование ЗГТ в 70-80% случаев уменьшает вазомоторные симптомы и урогенитальную атрофию, в 2-5% случаев увеличивает костную массу, сопровождающееся уменьшением риска переломов позвонков и бедра на 20-25%; уменьшает риск колоректального рака на 20%; на 25% — потерю зубов и, возможно, снижает риск возрастной дегенерации сетчатки, болезни Альцгеймера и Паркинсона.

Раньше считали, что гормонозаместительная терапия может иметь также Кардиопротекторный эффект (уменьшать риск кардиоваскулярных заболеваний), но последние данные не подтверждают это положение.

Считают, что основными двумя преимуществами гормонозаместительной терапии являются:

• предотвращение потери костной массы и остеопороза (уменьшение случаев перелома бедра и других осложнений остеопороза у женщин после менопаузы);
• уменьшение выраженности патологических симптомов, ассоциированных с менопаузой (редукция вазомоторных приливов, изменений настроения, профилактика урогенитальной, вагинальной атрофии, улучшения состояния кожи и мышечного тонуса).

Относительными противопоказаниями к заместительной эстрогенной терапии являются следующие состояния:

1) холестатическая дисфункция печени;

2) наличие эстрогензависимых опухолей (молочной железы, яичников, матки, шейки матки, влагалища);

3) наличие в анамнезе тромбоэмболических заболеваний;

4) недиагностированные влагалищные кровотечения.

Для заместительной эстрогенной терапии используют препараты 170-эстрадиола и этинил-эстрадиола. Эстрогены для орального (системного) приема включают такие препараты, как прогинова, овестин; для местного применения в виде вагинальных суппозиториев — овестин в виде геля — Эстрожель т.д.

Заместительная терапия чистыми эстрогенами без добавления прогестинов может способствовать развитию гиперплазии и рака эндометрия в 4-8 раз чаще, а также ассоциируется с возрастанием риска холелитиаза и глубокого венозного тромбоза.
Для уменьшения риска имеющим сопротивление эстрогенной стимуляции эстрогензависимых тканей пациенткам с сохраненной маткой рекомендуют назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, или соединенное применения чистых эстрогенов и гестагенов в разных комбинациях и вариантах для заместительной гормональной терапии. Вариантами комбинированных эстроген-гестагенных препаратов для ЗГТ является «Климен», «Климонорм», «Климадиен», «Цикло-Прогинова», «Ливиал», «Фемостон» и др.

Режим постоянного назначения прогестерона (непрерывный режим) ассоциируется с более частыми эпизодами кровотечений «прорыва» в результате атрофических изменений эндометрия, но чаще приводит к аменорее. Циклическое назначение прогестерона сопровождается более прогнозируемыми кровотечениями «отмены», но не всегда приводит к развитию аменореи.

Прогестины, используемые в составе ЗГТ, включают медроксипрогестеронацетат (МПА), норэтиндрон и микроионизированный прогестерон (утрожестан). Прогестероносвобождающие внутриматочные контрацептивы («Мирена») также могут применяться. Применение МПА может осложняться депрессией у некоторых женщин, тогда как утрожестан вызывает седацию. Но последние исследования показывают, что прогестины могут уменьшать положительный эффект эстрогенов на липиды крови, а также в комбинации с эстрогенами могут увеличивать риск рака молочной железы более чистые эстрогены.

Идеальный препарат для ЗГТ должен иметь положительный эффект на урогенитальную систему, гипоталамический терморегуляторный центр, кардиоваскулярную систему, кости, а также иметь антиэстрогенные свойства относительно влияния на эндометрий и молочную железу (для предотвращения развития эстрогензависимых опухолей).

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов — новый класс препаратов, которые имеют различные эстроген-агонистические и эстроген-антагонистические свойства в различных тканях, за что получили название «дизайнеров эстрогенов». Ралоксифен, представитель этой группы препаратов, применяется для лечения остеопороза и имеет некоторый кардиопротекторный эффект. Ралоксифен не увеличивает риск гиперплазии и рака эндометрия и молочной железы, но, к сожалению, не ликвидирует вазомоторные приливы и урогенитальную атрофию.

Влияние ЗГТ на молочную железу. Последними исследованиями показано, что относительный риск развития рака молочной железы при использовании ЗГТ составляет 1,26 после 6 лет приема ЗГТ. Влияние ЗГТ на кардиоваскулярную систему окончательно не определено. Эстрогены способствуют уменьшению уровня липопротеидов низкой плотности и общего холестерина и повышают уровень липопротеидов высокой плотности и триглицеридов.

Во многих исследованиях было показано уменьшение случаев коронарной болезни сердца на 30-50% при применении эстрогенов. Но недавними исследованиями было установлено отсутствие положительного эффекта эстрогенов на кардиоваскулярные заболевания и даже увеличение риска инфаркта миокарда в течение первого года применения ЗГТ. Следовательно, считают, что относительный риск коронарных заболеваний сердца составляет 1,29 после 5,2 года приема ЗГТ.

Лечение остеопороза разрабатывается в последние годы и включает назначение кальция, биофосфонаты, кальцитонина, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, а также выполнение физических упражнений. Для оценки потери костной массы осуществляют денситометрия костной ткани. Для уменьшения риска кардиоваскулярных заболеваний предлагают нормализацию образа жизни и оптимальную диету, которые являются ключевыми факторами профилактики, а также контроль артериального давления для уменьшения заболеваемости и смертности.

Альтернативные терапевтические режимы

Альтернативное лечение женщин в постменопаузе, которые не желают назначения замене гормональной терапии или при наличии противопоказаний к ней, проводят с целью уменьшения патологических симптомов постменопаузальных расстройств.

Коррекция вазомоторных приливов достигается путем поведенческой терапии, фитотерапии, гомеопатических препаратов «Меноквин», «Ременс», «Климадинон», назначения клонидина и Сирс. Лечение вагинальной атрофии осуществляют с помощью лубрикантов на водной основе и увлажняющих средств. Местное назначение эстрогенов мажет быть очень эффективным при вагинальной и урогенитальной атрофии с минимальными системными эффектами.