Акушерский травматизм; травмы родовых путей

Родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки, которые носят в основном, характер поверхностных ссадин и трещин, заживающих в первые же сутки после родов самостоятельно, но и протекающих бессимптомно. В других же случаях, при перерастяжении тканей или в результате хирургических вмешательств наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности, и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины.

• Разрывы промежности
• Выворот матки
• Гипотензия матери
• Судороги при родах

Разрывы промежности

Разрывы промежности очень частые. Выделяют 4 степени разрывов промежности:

1) разрыв промежности I степени включает повреждения кожи и слизистой оболочки;

2) разрыв промежности II степени достигает центра промежности, но не распространяется на анальный сфинктер;

3) разрыв промежности III степени распространяется на анальный сфинктер;

4) разрыв промежности IV степени распространяется на слизистую оболочку прямой кишки.

Восстановление поверхностных разрывов, включая разрыв промежности I степени, выполняется непрерывным швом. Разрывы II степени зашиваются послойно, от верхушки разрыва влагалища к девичьей перепонки; затем шов продолжают до центра промежности. Для укрепления центра промежности (сшивание леватора) применяют узловатые швы. Кожу закрывают подкожным швом.

Разрывы промежности III степени требуют предварительного восстановления анального сфинктера несколькими швами, разрывы IV степени — тщательного восстановления слизистой оболочки прямой кишки для предотвращения образования фистулы. Дальнейшее зашивания разрывов III-IV степеней осуществляют так же, как при разрыве II степени.

Выворот матки

Выворот матки — редкое тяжелое осложнение, которое может вызвать массивную кровопотерю и потребовать лапаротомии. Причинами этого осложнения могут быть стремительные роды, чрезмерная тракция за пуповину в третьем периоде родов. Под ингаляционным наркозом в асептических условиях осуществляют попытку мануального (ручного) вправления матки в брюшную полость.

Тяжелыми редкими травмами вследствие затрудненных родов при своевременно не распознанной диспропорции между тазом матери и головкой плода являются разрыв лобкового симфиза, образование мочеполовых и прямокишечно-половых свищей.

Лечение разрыва лобкового симфиза в основном консервативное. Послеродовые свищи подлежат восстановительному хирургическому лечению (обычно не ранее чем через 2-3 мес после родов).

Гипотензия матери

Артериальное давление (АД) у беременной не должен быть меньше 90/50 мм рт. в. Снижение АД матери <80/40 мм рт. ст. является патологическим и приводит к ухудшению материнской и плацентарной перфузии. Причинами материнской гипотензии могут быть вазовагальный рефлекс, региональная анестезия, передозировка антигипертензивных препаратов, кровотечение, анафилаксия, эмболия околоплодными водами. Диагностика причины гипотензии должна быть проведена как можно быстрее клиническими методами (методом исключения).

Лечение материнской гипотензии зависит от ее причины и обычно начинается с таких шагов:

1) интенсивная внутривенная гидратация;

2) назначение адренергических препаратов для закрытия периферических сосудов и централизации кровотока;

3) введение антиаллергических препаратов при подозрении на анафилаксию.

При эмболии околоплодными водами смертность очень высока. Диагноз ЕНВ может подтверждать при аутопсии (нахождении клеток плода в легочных сосудах матери).

Судороги при родах

Судороги во время родов очень опасны. Дифференциальный диагноз эклампсии базируется на определении артериального давления и наличии других симптомов преэклампсии. В ургентном порядке внутривенно или внутримышечно вводят антисудорожные препараты (сульфат магния, диазепам, лоразепам, реланиум, сибазон), выполняют интубацию трахеи и осуществляют реанимационные мероприятия. Таким пациенткам показана консультация невропатолога и компьютерная томография головного мозга. При угрозе гипоксии плода родоразрешение проводится путем кесарева сечения.

Ведение беременных с судорогами или эпилептическим статусом

• Стабилизация оксигенации и жизненных функций больного
• Определение состояния плода
• Болюсная доза магния сульфата внутривенно или 10 г в
• Болюсная доза лоразепама 0,1 мг / кг, 5-10 мг, но не более 2 мг / мин
• Фенитоин 20 мг / кг, обычно 1-2 г и не более 50 мг / мин
• При неэффективности — фенобарбитал 20 мг / кг, обычно 1-2 г, но не более 100 мг / мин
• Лабораторное исследование уровня электролитов, глюкозы, токсикологический скрининг
• Срочное родоразрешение при гипоксии плода