Поддержание иммунитета в 2022 году

Почечная колика: неотложная помощь

Почечная колика (ПК) развивается вследствие острого нарушения оттока мочи по верхним мочевым путям – чашечно-лоханочной системы почки и мочеточнику. Хотя мы часто ассоциируем ПК с мочекаменной болезнью, причины нарушения оттока мочи могут быть самые различные: опухолевый процесс, воспаление, папиллярный некроз и др.

В ответ на повышение внутри почечного давления, интерстициальные клетки мозгового слоя почки выделяют простагландин Е2, который в свою очередь увеличивает почечный кровоток для поддержания скорости клубочковой фильтрации. Что ведет к дальнейшему росту внутрилоханочного давления и развитию болевого синдрома. Растяжение верхних мочевых путей стимулирует сокращение гладких мышечных волокон мочеточника, которые будут усиленно перестальтировать для продвижения препятствия, вызвавшего обтурацию. Эти длительные сокращение мышц приводят к накоплению молочной кислоты, стимулирующей болевые рецепторы. Почечная колика характеризуется острой, труднопереносимой болью в области почек. Боль может иррадиировать в спину, в паховую, подвздошную область, заставляет пациента метаться, менять положение тела.

В большинстве случаев боли сопровождаются тошнотой и рвотой, что делает невозможным энтеральный прием медикаментов, а в некоторых случаях приводит к значительной дегидратации пациента. Также характерно сочетание боли с позывами к мочеиспусканию и макрогематурия.

Структура почек

Неотложное лечение

Обезболивание

Диагностическим процедурам должна предшествовать ликвидация или уменьшение болевого синдрома. Большинство специалистов считают, что если нет противопоказаний, лучшим вариантом стартовой терапии является применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Их эффективность связана с торможением синтеза простагландина E2 в почках, что способствует уменьшению почечного кровотока и снижению выработки мочи и внутрилоханочного давления.

За счет противовоспалительного действия НПВС уменьшают отек в зоне окклюзии. По сравнению с наркотическими анальгетиками они реже вызывают тошноту и рвоту, не угнетают дыхания. Но есть определенная проблема – мал выбор препаратов, которые можно вводить в/в.

Использовать один из препаратов:

  • Кетопрофен (Кетонал) обладает выраженным противовоспалительным и анальгезируюшим действием. Внутривенно – инфузия 100-200 мг в 100 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 0,5-1 часа каждые 8 часов;
  • Диклофенак. Чаще используют в/м введение 75 мг препарата. При необходимости, инъекцию можно повторить, но не ранее, чем через 30-60 мин после первого введения. Некоторые изготовители допускают в/в введение диклофенака. В любом случае в/в введение проводится в виде капельной инфузии;
  • Метамизол (Анальгин) имеет преимущественно центральный механизм анальгетического действия. Обладает активным спазмолитическим действием и слабой противовоспалительной активностью. Вводят внутривенно 1000-2000 мг, затем по 1000мг 2-3 раза в сутки.
  • Кеторолак 30 мг в/в медленно (не быстрее, чем за 15 секунд) взрослым до 65 лет и детям старше 16 лет. Затем, при необходимости – по 10-30 мг через каждые 6 часов. Обладает слабым противовоспалительным действием.
  • Баралгин, комбинированное анальгезирующее и спазмолитическое средство. Сочетание компонентов препарата приводит к взаимному усилению их фармакологического действия. Метамизол натрия – производное пиразолона, оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие. Питофенона гидрохлорид обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру (папавериноподобное действие). Фенпивериния бромид обладает м-холиноблокирующим действием и оказывает дополнительное миотропное действие на гладкую мускулатуру. Вводят в/в медленно 2 мл. При необходимости вводят повторно через 6-8 ч. Суточная доза должна не превышать 10 мл.

Необходимо помнить:

  • Что парентеральные формы указанных препаратов не стоит использовать дольше 1-3 суток.
  • При сохранении болевого синдрома терапию продолжают, используя таблетированные формы НПВС.
  • Что нестероидные противовоспалительные препараты, за исключением метамизола (Анальгина), противопоказаны при деструктивно-воспалительных заболеваниях кишечника в фазе обострения, «аспириновой» бронхиальной астме, в последнем триместре беременности. Кроме этого, их необходимо использовать с осторожностью у больных артериальной гипертензией, нарушением функции почек и сердечной недостаточностью.

Если болевой синдром недостаточно контролируется приемом НПВС, назначают наркотические анальгетики:

  • Морфин. Чтобы уменьшить вероятность побочных действий (угнетение дыхания, гипотензия), 10 мг морфина разводят в 10 мл 0,9% натрия хлорида и вводят в/в по 2-3 мл с интервалом 5 мин, или используют дозатор;
  • Тримеперидин (промедол) в отличие от морфина в меньшей степени угнетает дыхательный центр и реже вызывает тошноту и рвоту. Уступает морфину по анальгетической активности. Назначают в/в по 10-20 мг, безопаснее вводить дробно.

Если болевой синдром сохраняется:

Лидокаин в/в 1,5 мг/кг, ввести дозу не быстрее, чем за 5 минут. Оказывает анальгетическое и спазмолитическое действие;

Десмопрессин (Минирин). Прием 20 мкг десмопрессина интраназально или 200 мкг внутрь или в виде подъязычных таблеток, обеспечивает у большинства пациентов антидиуретический эффект продолжительностью 8-12 часов. И обеспечивает эффективное снижение внутрилоханочного давления;

Инфузионная терапия

Нет доказательств, что рутинное проведение инфузионной терапии показано больным с почечной коликой. Скорее наоборот – активная инфузионная терапия может способствовать повышению внутрилоханочного давления. К введению сбалансированных солевых растворов прибегают, если есть признаки дегидратации, а энтеральный прием жидкости по каким-то причинам затруднен.

Антибактериальная терапия

Раннее назначение антибиотиков безусловно показано, если есть признаки пиелонефрита и (или) сепсиса. Также обычно назначают антибиотики при затянувшемся на несколько часов приступе ПК. В качестве стартовой терапии чаще применяют цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам). Цефтриаксон к тому же оказывает обезболивающее действие.

Тошнота и рвота

При тошноте и рвоте наиболее эффективны селективные блокаторы серотониновых 5-HT3-рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2 раза в сутки в/в. Но высокая стоимость ограничивает возможность применение этих препаратов. Дроперидол, применяемый в дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки, и практически безопасен (почти не удлиняет интервал Q-T) и достаточно эффективен для лечения и профилактики ПОТР. Если использовать более высокие дозы, риск побочных эффектов дроперидола резко возрастает. Блокатор дофаминовых рецепторов метоклопрамида гидрохлорид (Церукал), вводят по 10 мг 3-4 раза в сутки в/в.

Обследование

После уменьшения болевого синдрома пациента обследуют.

Лабораторные методы

Общий анализ крови. Изменения показателей в целом не характерно для почечной колики. У дегидратированных больных могут повышаться концентрация гемоглобина и число эритроцитов.

Креатинин, мочевина. Высокие показатели являются противопоказанием выполнением экскреторной урографии и назначения НПВС;

Общий анализ мочи. Эритроцитурия встречается приблизительно у 80% больных с почечной коликой. Лейкоцитурия и бактериурия свидетельствуют о наличии инфекции мочевых путей.

Инструментальные методы обследования

Ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей – наиболее доступный метод, позволяющий выявить камни почек, верхней и, в ряде случаев, нижней трети мочеточника, а также расширение чашечно-лоханочной системы. Следует отметить, что примерно у 25% больных не находят патоло-гических изменений и расширения чашечно-лоханочной системы, что требует проведения дополнительных методов исследования.

Неконтрастная спиральная компьютерная томография (КТ) – этот метод дает наиболее полную информацию о причине обструкции, вызвавшую развитие ПК. А, заодно, выявить/исключить многие заболевания органов брюшной полости.

Экскреторная урография, до недавнего времени «золотой стандарт» в диагностике ПК, в настоящее время выполняется при невозможности выполнения КТ. Экскреторная урография позволяет выявить рентгенконтрастные камни мочевых путей. Во время приступа почечной колики, когда имеется сегментарный спазм чашечно-лоханочной или мочеточниковой мускулатуры с одновременным ослаблением кровотока в кортикальной зоне почечной паренхимы, контрастное вещество почкой не выделяется, что отмечается на урограмме признаком так называемой ―немой почки‖. Но если повышение внутрилоханочного давления не столь критично (65-100 мм рт. ст.), то на снимках четко выявляется нефрограмма (так называемая «белая почка»), указывающая на пропитывание почечной паренхимы контрастным веществом, но без проникновения его в верхние мочевые пути;

Ретроградная уретерография показана в сложных случаях дифференциальной диагностики между почечной коликой и заболеваниями органов брюшной полости, когда результаты спиральной компьютерной томографии и экскреторной урографии неоднозначны.

Дальнейшее лечение

Полученные результаты обследования определят тактику дальнейшего лечения. Пациент нуждается в специализированной урологической помощи. Проведение неотложного хирургического вмешательства при ПК рекомендуется в четырех случаях: при развитии гнойных осложнений, обструкции единственной почки, двусторонней обструкции, при некупируемой боли. Консервативное лечение возможно, если диаметр камня менее 7-10 мм. Ускорить скорость отхождения камней позволяет назначение препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру почечной лоханки и мочеточника.

Наиболее эффективными в этом плане препаратами являются альфа-1-адреноблокаторы: тамсулозин (Омник) селективно блокирует постсинаптические aльфа-1А-адренорецепторы, реже, чем неселективные препараты, вызывает гипотензию. К тому же он способен блокировать проведения болевых импульсов по нервным волокнам С-типа, и уменьшать боль. Принимают внутрь (запивая достаточным количеством воды) по 0,4 мг/сут.

Теразозин (Корнам, Сетегис) и доксазозин (Кардура), неселективные альфа-1-адреноблокаторы, имеют сопоставимую с тамсулозином эффективность. Прием начинают с дозы 1 мг. После приема, особенно первого, больной должен находиться несколько часов в горизонтальном положении. Дозу за несколько дней повышают до 4 мг/сутки. Курс в среднем продолжается 10-14 дней.

При отсутствии альфа-адренолитиков с этой же целью назначают антагонисты кальция, в частности, пролонгированный нифедипин. Принимают ретардные формы нифедипина в дозе 20-40 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Кортикостероиды способны уменьшить воспаление в месте контакта кам-ня с мочеточником и облегчить его эвакуацию. Преднизолон назначают в дозе 20 мг два раза в сутки внутрь, как дополнение альфа-1-адреноблокаторам или антагонистам кальция в случае, когда отхождение камня (камней) замедлилось.

Дротаверин (Но-Шпа) селективно блокирует фосфодиэстеразу, которая содержится в клетках гладкой мускулатуры различных органов. Это приводит к повышению концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и расслаблению гладкомышечных волокон. Дротаверин достаточно эффективно уменьшает боль при ПК. Есть данные, что назначение облегчает отхождение камней даже крупных размеров. Взрослым назначают внутрь по 40-80 мг (1-2 таб.) 2-3 раза/сут. Максимальная суточная доза – 240 мг. Препарат широко применяется при ПК в нашей стране и странах СНГ, и крайне ограниченно – в других странах мира.




Наиболее просматриваемые статьи: