Особенности интенсивной терапии отравлений у детей

Спецификой острых отравлений у детей являются возрастные особенности, затрудняющие контакт с ребенком и собирание полноценного анамнеза, что отрицательно влияет на своевременность диагностики, прогноз и течение интоксикации. Отсутствие источника информации либо скудные анамнестические данные об обстоятельствах отравления часто затрудняют прогноз и выбор птимальной программы лечения. Необходимо учитывать, что зачастую родные и близкие ребенка из-за небрежного хранения едикаментов и бытовых химикатов могут являться косвенными виновниками несчастного случая и поэтому могут неполно освещать обстоятельства, при которых произошло отравление, и давать ложную информацию о количестве яда, попавшего в организм ребенка.

Случаи трагических исходов отравлений входят в сферу компетенции юридических органов, что требует от медперсонала на всех этапах оказания медицинской помощи четкого оформления медицинской документации. Вышеизложенное особенно касается несчастных случаев, иногда массовых, в детских коллективах, что требует на догоспитальном этапе высокого профессионализма ввиду острого дефицита времени при работе с каждым пациентом и определения выраженности нарушений витальных функций. Кроме того, персонал детских коллективов, сознавая свою прямую или косвенную сопричастность к происходящему, проявляет излишнюю осторожность в освещении ситуации, иногда скрывает или преуменьшает масштабность интоксикации. В этой связи получение объективной информации зависит от умения врача найти психологический контакт с собеседниками. Необходим тщательный осмотр места происшествия и больного, особенно возможных путей попадания яда в организм - губ, слизистых оболочек, полости рта. Могут быть обнаружены характерный запах изо рта, необычный цвет кожных покровов. Если родственники пострадавшего ребенка принимают гипотензивные, психотропные и другие препараты, при неясной клинической картине следует заподозрить медикаментозные отравления.

Большое значение имеет выявление признаков общетоксического действия яда и специфических признаков - нейротоксического, гепатотоксического, нефротоксического синдромов, гемодинамических и респираторных расстройств. Специфичность признаков отравления довольно ограничена, и они часто маскируются иод симптоматику различных заболеваний. Только токсикологическая настороженность при работе с детьми помогает своевременной диагностике. По данным статистики, подавляющее большинство отравлений у детей - медикаментозного характера, причем наиболее часто встречаются интоксикации гипотензивными средствами и транквилизаторами, тогда как отравления агрессивными ядами бывают редко. При установлении диагноза отравления начинают проводить комплекс универсальных неспецифических мероприятий, направленных на прекращение поступления яда в организм и ускорение его выведения, - промывание кожи, слизистых оболочек полости рта, желудка, высокие сифонные клизмы. Назначают слабительные, форсированный диурез, при отравлении летучими эфирами - ИВЛ.

При установлении точного первичного диагноза применяют раннюю антидотную терапию. Лечение отравлений у детей имеет некоторые специфические особенности, касающиеся его тактики.

Всеx детей с отравлениями, в том числе и легкими, необходимо госпитализировать, так как они нуждаются в интенсивном лечений или постоянном наблюдении. Детям раннего возраста и патентам, находящимся в коматозном состоянии, устанавливают гастральный зонд (предварительно производят интубацию трахеи для профилактики аспирационного синдрома). Предшествующая многократная спонтанная рвота не исключает этой манипуляции. Критерий эффективности промывания прост - чем раньше и эффективнее произведено промывание, тем более благоприятный прогноз при отравлении. Для достижения большей эффективности промывание производят 1 - 2 % солевым раствором, вызывающим пилороспазм, что замедляет распространение яда по пищеварительному каналу. Количество жидкости, необходимой для промывания, определяется возрастом ребенка и в среднем составляет 5 - 10 мл/кг массы тела. Для удаления яда, попавшего в кишечник, назначают слабительные средства и делают высокие очистительные клизмы. Проведение промывания сопряжено с реальной угрозой гипергидратации. Поэтому необходимо тщательно следить за соотношением количества вводимой и выводимой жидкости и через каждые 2 ч производить контрольные взвешивания ребенка для своевременной диагностики задержки жидкости. Целесообразно добавить в промывную жидкость энтеросорбенты, повышающие эффективность неспецифической детоксикации. Промывные воды и биологические жидкости (кровь, моча, ликвор) в установленном порядке должны быть направлены в токсикологическую лабораторию.

К методам ранней неспецифической детоксикации относят форсированный диурез, повышающий интенсивность выведения яда из организма. С этой целью применяют оральную гидратацию и инфузионную терапию. При тяжелой интоксикации или интоксикации средней тяжести инфузионную терапию проводят обязательно. Начальный объем инфузии составляет 5 - 7 мл/кг в 1час, а через 2 - 3 ч его увеличивают до 12 - 15 мл/кг в 1 ч. Позднее начало инфузионной терапии снижает эффективность неспецифической детоксикации. Естественным ответом организма ребенка на гидратацию является увеличение диуреза. Для его поддержания используют аминофиллин (2-4 мг/кг), лазикс (1 - 2 мг/кг), маннитол (1 - 1,5 г/кг). Для инфузии обычно применяют 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, 5 % раствор альбумина, реополиглюкин, натрия гидрокарбонат. Ощелачивание обязательно и его проводят под контролем рН мочи. При проведении форсированного диуреза необходим контроль уровня электролитов, гематокритного числа, ЦВД.

Следующий (клинический) этап специфической целенаправленной детоксикации начинается после лабораторной идентификации яда и включает использование физических, химических, фармакологических и физиологических антидотов. Их применение зависит от времени поступления яда в организм, его химической структуры, особенностей фармакоки-нетики и специфических биологических эффектов токсинов. Поэтому антидотная терапия предполагает своевременную и точную идентификацию токсина. На основании данных специальной справочной литературы подбирают наиболее специфичный антидот. Антидотная терапия не является альтернативной по отношению к посиндромному лечению и должна его дополнить, но не заменить. Это положение особенно актуально в отношении использования стимуляторов дыхания, реактиваторов холинэстеразы, метгемоглобинобразователей, которые в сущности только до некоторой степени нивелируют действие токсина.

Помимо антидотного направления, специфическая терапия предусматривает выявление ведущего симптомокомплекса, определяющего характер течения процесса - печеночную или почечную недостаточность, респираторную или гемолинамическую декомпенсацию. Для их устранения или уменьшения их негативного влияния используют более действенные детоксикационные методы - гемодиализ, гемосорбцию, ультрафильтрацию, заменное переливание крови, подключение в контур кровообращения ксенопечени и ксеноселезенки, вспомогательную экстракорпоральную оксигенацию. Проведение подобных сложных и ответственных лечебных мероприятий является компетенцией специализированных токсикологических реанимационных центров.

Лечение укусов ядовитых животных и насекомых на догоспитальном этапе предусматривает оказание первой помощи механическое удаление яда, иммобилизацию конечности, местную гипотермию. Дальнейший этап лечения связан с использованием специфических сывороток согласно прилагаемым инструкциям и посиндромной терапии при наличии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.