Злокачественные заболевания груди (рак молочной железы)

Риск рака молочной железы увеличивается с возрастом больных и является максимальным у женщин около 50 лет. Рак молочной железы является ведущей причиной смерти женщин в возрасте 40-55 лет.

• Неинвазивные неопластические заболевания
• Инвазивный рак молочной железы
• Лечение метастатического или рецидивирующего рака молочной железы

Факторы риска. К факторам риска рака молочной железы относят:

• старший возраст женщины,
• отягощенный семейный анамнез рака молочной железы и гинекологического рака,
• влияние ионизирующего облучения,
• атипичную проливную или дольчатую гиперплазию,
• карциному in situ молочной железы.

Около 0,4-0,5% случаев рака молочной железы диагностируются во время беременности и лактации. Женщины, не рожали, с синдромом поликистозных яичников, ранним менархе (до 12 лет), поздней менопаузой (после 55 лет) также имеют больший риск рака молочной железы. Полагают, что применение заместительной гормональной терапии в течение более 5 лет повышает риск рака молочной железы, в отличие от применения оральных контрацептивов.

Профилактика

Такие факторы, как ранняя беременность, длительная лактация, химическая или хирургическая стерилизация, физические упражнения, воздержание от употребления алкоголя, низкое содержание жира в диете могут уменьшать риск рака молочной железы. Селективный антагонист эстрогеновых рецепторов тамоксифен используется у женщин после хирургического лечения рака молочной железы и уменьшает частоту развития контрлатерального рака молочной железы на 40%.

Онкогенез. Генетическая предрасположенность к раку молочной железы имеет место у 5% больных. Доказано, что гены БКСА1 и БКСА2 ассоциированные с двусторонним пременопаузальным раком молочной железы и раком молочной железы, ассоциированным с раком яичников.

Диагностика. Рутинная диагностика рака молочной железы включает такую ​​триаду:

1) самообследование молочных желез;

2) клиническое исследование молочных желез;

3) маммография у женщин в возрасте > 40 лет и у пациенток с высоким риском развития рака молочной железы.

При обследовании молочных желез могут иметь место образования в молочной железе, которые пальпируются, изменения кожи (эритематозная, теплая), выделения из соска, его ретракция или инверсия, или симптомы метастатической болезни. Симптом «лимонной корки» на коже свидетельствует о дермальной лимфатической инвазию и блокаде. Поверхностный эпидермис соска может быть экзематозным или покрытым язвами, как при болезни Педжета.

Кровянистые выделения из соска требуют исключения диагноза инвазивного папиллярного рака. Образование в железе, которые пальпируются, обычно являются безболезненными, неправильной формы, твердыми и неподвижными. Около 50% опухолей возникают в верхненаружнем квадранте железы. Эти опухоли часто является мультифокальными, мультицентрическими и билатеральными.

Маммография является важным методом диагностики ранних поражений, что позволяет уменьшить смертность больных от рака молочной железы на 32-50%. Поражения молочных желез, не пальпируются, выявляемые при маммографии, подлежат аспирационной биопсии для определения гистологического диагноза.

Исследования метастазами также является важной частью обследования больных. Рак молочной железы может метастазировать в кости, легкие, печень, плевру, мозг и лимфатические узлы. Поэтому важно выявить такие симптомы, как потеря массы тела, анорексия, утомляемость, одышка, кашель, боль в костях.

Неинвазивные неопластические заболевания

Неинвазивные неопластические заболевания молочной железы включают протоковый рак in situ и лобулярный рак in situ.  Проточный рак in situ (пролиферация злокачественных эпителиальных клеток в молочных протоках) обычно визуализируется при маммографии благодаря наличию кальцификатов. Диагноз подтверждается при аспирационной или эксцизионной биопсии. Лечение заключается в хирургической эксцизии всех микрокальцификатов в широких пределах здоровых тканей.

Лобулярный рак in situ представляет собой пролиферацию злокачественных эпителиальных клеток в долях молочных желез. Образование при таких заболеваниях обычно не пальпируется и не визуализируется при маммографии и часто оказывается на биопсии по поводу другого образования, но имеет 20% риск дальнейшего развития инвазивного рака молочной железы. Лечение заключается в локальной эксцизии.

Инвазивный рак молочной железы

Инвазивный рак молочной железы включает инвазивный протоковый рак (наиболее частый — 70% случаев рака молочной железы), инвазивный лобулярный рак (10% случаев), болезни Педжета соска молочной железы (1-3%), воспалительный рак — наиболее агрессивный (1-4 %).

Стратегия лечения рака молочной железы включает следующие положения:

1. Стандартом лечения инвазивного рака молочной железы является радикальная мастэктомия. В некоторых случаях возможно выполнение лампектомии и лучевой терапии, сопровождается подобными результатами.

2. Определение состояния лимфоузлов является важнейшим прогностическим фактором. Все пациентки подлежат диссекции подмышечных лимфоузлов с пораженной стороны, независимо от метода лечения — мастэктомии или лампектомии с лучевой терапией.

3. Определение состояния гормональных рецепторов в ткани молочной железы. Обычно гормон-рецептор-позитивные опухоли является высокодифференцированными, имеют менее агрессивный клиника, низкую частоту рецидивов и слабую пролиферативную способность. Кроме того, опухоли с наличием гормональных рецепторов отвечают на гормональную терапию. Итак, наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли сопровождается более благоприятным прогнозом.

4. Определение типа адъювантной терапии в зависимости от гормон-рецепторного статуса и состояния лимфоузлов. Целью адъювантной терапии является контроль микрометастазов после удаления первичной опухоли путем мастэктомии или лампектомии и лучевой терапии.

При отсутствии поражения лимфоузлов обычно при наличии непальпирующейся опухоли <1 см, риск рецидивов низкий и адъювантная терапия обычно не выполняется. Пациентки высокого риска (с большими анэуплоидными, эстроген-рецептор-негативными опухолями) получают адъювантную химиотерапию (в пременопаузальном возрасте) или тамоксифен (в постменопаузе при эстроген-рецептор-положительном состоянии).

При поражении лимфоузлов пациентки пременопаузального возраста имеют высокий риск рецидивного заболевания и получают адъювантную химиотерапию независимо от состояния гормональных рецепторов. Наиболее типичной комбинацией химиопрепаратов является циклофосфамид (С), метотрексат (М) и 5-фторурацил (Р). Тамоксифен дополнительно назначают эстроген-рецептор-позитивным пациенткам в пременопаузе.
При поражении лимфоузлов гормон-рецептор-позитивным пациенткам постменопаузального возраста назначают тамоксифен. При поражении лимфоузлов и гормон-рецептор-негативном состоянии пациенткам в постменопаузе проводят полихимиотерапию.

Лечение метастатического или рецидивирующего рака молочной железы

Эстроген-рецептор-отрицательные пациентки получают полихимиотерапию, которая включает доксорубицин (адриамицин) (А), и винкристин (V), дополнительно к циклофосфамиду (​​С), метотрексату (М) и 5-фторурацилу (Р). Ответ на химиотерапию имеет место в 75% случаев, хотя она является временной (6-8 мес). Выживаемость больных не превышает 1,5-2 года после рецидива.

Эстроген-рецептор-позитивные пациентки имеют больший эффект от назначения гормональной, чем химиотерапии. Одним из вариантов лечения для пациенток в пременопаузе являются оофоректомия или назначения антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГнРГ); больным в постменопаузе обычно назначают тамоксифен или химиотерапию.

Прогноз. Наиболее существенным прогностическим фактором выживаемости больных раком молочной железы является стадия заболевания во время диагностики. Так, прогноз для больных с I стадией составляет 80%, с II — 60%, с III — 30% и является минимальным при IV стадии заболевания. При наличии в эстрогеновых и прогестероновых рецепторов прогноз улучшается. У женщин в пременопаузе заболевание имеет более агрессивное течение по сравнению с пациентками в постменопаузе. Другие прогностические факторы включают состояние лимфоузлов, размер опухоли, гистологический тип, наличие ядерной атипии, экспрессии онкогенов и скорость пролиферации.

Мониторинг больных после лечения рака молочной железы должен проводиться каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 4 мес в течение 2 лет и каждые 6 мес — в дальнейшем. Контрольную маммографию обычно выполняют через 6 мес после лечения. Рутинная рентгенограмма грудной клетки и костей сегодня вытесняются клиническим мониторингом метастатического заболевания (сухой кашель, диспноэ, боль в костях и теле, плеврит и т.д.). Каждые 6 мес выполняют тест на поражение костей (ЩФ) и оценивают функциональное состояние печени. Пациентки, получающие тамоксифен, должны проходить обследование относительно вагинальных кровотечений по причине возможного развития рака эндометрия (биопсия эндометрия).

Прогноз по выживанию пациенток, забеременевших после лечения рака молочной железы, не ухудшается. Употребление оральных контрацептивов также не ухудшает состояния больных. Считают, что заместительная гормональная терапия существенно не влияет на выживаемость больных после лечения рака молочной железы, но существенно уменьшает риск и последствия остеопороза. Однако имеют место случаи рецидивирующего рака молочной железы у пациенток, получавших заместительную гормональную терапию после лечения рака молочной железы.