Реанимация кровообращения

Остановка кровообращения чаще всего является следствием острой сердечной недостаточности с нарушением насосной функции миокарда или тяжелых повреждений жизненно важных систем (ЦНС, легкие). Большинство случаев остановки кровообращения и внезапной смерти имеют кардиальную причину: фибрилляция желудочков — 70—80 % случаев, асистолия — 10—30 % , электромеханическая диссоциация — 3—5 %.

• Непрямой массаж сердца
• Прямой массаж сердца
• Лекарства для сердечно-легочной реанимации
• Пути введения лекарственных средств при СЛР

Симптоматика остановки кровообращения идентична признакам клинической смерти.

Вариантами остановки кровообращения могут быть:

• асистолия,
• фибрилляция желудочков,
• «неэффективное» сердце (электромеханическая диссоциация).

В первые 10 секунд остановки кровообращения для восстановления сердечной деятельности можно использовать прекардиальный удар. Удар проводят кулаком с высоты приблизительно 0,5 м в нижнюю половину грудины. За счет резкого сжатия миокарда и повышения внутрисердечного давления происходит раздражение баро- и волюморецепторов полостей сердца, что делает возможным перевод желудочковой тахикардии или фибрилляции в нормальный сердечный ритм. Однако может быть трансформация ритма в асистолию. Эффективность прекардиального удара полностью зависит от времени проведения и не должна затягивать проведение других срочных мероприятий СЛР, в том числе дефибрилляции. Прекардиальный удар противопоказан у новорожденных и маленьких детей.

Непрямой массаж сердца

В миокарде после остановки сердца в течение 20—30 мин сохраняются элементы функций проводимости и автоматизма, что в определенных условиях (СЛР) способствует восстановлению сердечной деятельности.

Непрямой массаж сердца, как к ИВЛ, составляет основу реанимационных мероприятий. Основная цель непрямого массажа сердца — восстановление адекватного сердечного ритма и поддержание минимального уровня кровообращения. Во время реанимации сердечный выброс даже при оптимальной технике массажа составляет всего 20—40 % от физиологической нормы. Вследствие этого снижается уровень мозгового кровотока (до 10—30 % от нормы) и коронарного кровотока (до 5—20 % от нормы).

При непрямом массаже сердца коронарный кровоток увеличивается постепенно, но быстро снижается во время пауз, необходимых для проведения дыхания методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Однако после проведения нескольких нажатий на грудную клетку уровень мозгового и коронарного кровотока восстанавливается до исходного уровня. Это обусловило изменение методики СЛР. Было доказано, что соотношение числа нажатий на грудину к частоте дыхания 30 : 2 более эффективно в плане доставки крови и кислорода к тканям, чем соотношение 15:2. Согласно рекомендациям ЕБС (2005):

1) соотношение числа нажатий к частоте дыханий методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» должно составлять 30:2 независимо от количества реаниматоров и проводиться поочередно;

2) при интубации трахеи частота нажатий на грудину — 100 в 1 мин, дыханий — 10 в 1 мин, асинхронно. Такая методика проведения СЛР с одновременным нажатием на грудную клетку и раздуванием легких будет способствовать дополнительному выбросу крови из малого круга кровообращения, увеличению венозного возврата и увеличению, в итоге, перфузии сердца и мозга.

Прямой массаж сердца

Данный вариант массажа сердца можно провести только после торакотомии или лапаротомии, то есть в основном во время оперативного вмешательства. Поэтому в условиях догоспитального этапа открытый массаж сердца не имеет практического значения, даже несмотря на его большую эффективность по сравнению с непрямым массажем сердца.

Однако существуют ситуации, в том числе и на догоспитальном этапе, когда восстановление сердечной деятельности возможно только при применении прямого массажа сердца:

• врожденная деформация грудной клетки и позвоночника;
• множественные переломы ребер, грудины, позвоночника;
• напряженный пневмоторакс;
• проникающие ранения груди и живота с кровотечением;
• тампонада сердца;
• массивная тромбоэмболия легочной артерии.

Эндотрахеально вводят в дозе 2 мг в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

Лекарства для сердечно-легочной реанимации

Лидокаин. Антиаритмический препарат, блокатор натриевых каналов, подавляет желудочковую экстрасистолию.

• Снижает автоматизм желудочковых центров, не влияя на проведение импульсов в атриовентрикулярном узле.
• Начальная доза — 1,5 мт/кг массы тела внутривенно болюсно.
• Повторное введение через 5—10 мин. Возможно эндобронхиальное введение.

Амиодарон (кордарон) занимает особое место среди антиаритмических препаратов благодаря отсутствию отрицательного эффекта на миокард.

• Показан при наджелудочковых нарушениях ритма или фибрилляции желудочков после неэффективной дефибрилляции и введения адреналина.
• При нарушениях ритма, угрожающих жизни, амиодарон в дозе 5 мг/кг массы тела вводят внутривенно медленно в течение 3—5 мин под контролем ЭКГ (2 ампулы 5 % раствора).
• Повторное введение не раньше чем через 15 мин.
• К побочным действиям относятся синусовал брадикардия, анафилаксия, артериальная гипотензия.

Натрия гидрокарбонат. В настоящее время использование препарата существенно ограничено, его применяют только при длительной остановке кровообращения (20—30 мин) и установленном метаболическом ацидозе.

• Раствор натрия гидрокарбоната 4,2 % вводят только внутривенно в дозе 50 ммоль (100 мл 4,2 % раствора).
• Повторно вводят при остановке кровообращения через 10 мин.

Пути введения лекарственных средств при СЛР

В условиях экстренной медицинской помощи каждый больной нуждается в быстром введении препаратов для получения немедленного терапевтического эффекта.

Рекомендуются два основных пути введения препаратов:

а) внутривенный

Периферические венозные доступы расположены на руке — вены тыльной стороны кисти, предплечья, локтевого сгиба. Венозный доступ обеспечивается пластиковой канюлей, реже чрескожным сосудистым катетером, катетером-бабочкой.

Оптимальными являются центральные венозные доступы: наружная яремная вена, подключичная вена, внутренняя яремная вена. Предпочтительней пункцию вначале проводить слева, выбор в указанной последовательности или на стороне имеющегося повреждения грудной клетки. В любом случае после пункции необходимо провести аускультацию и К-контроль легких;

б) интратрахеальный — через пункцию трахеи или через интубационную трубку.

Дозу препаратов удваивают и доводят до 10 мл изотоническим раствором натрия хлорида.

Дополнительными путями введения препаратов являются:

• внутрисердечный,
• подъязычный,
• в бедренную вену,
• внутрикостный,
• внутриартеркальный.