Сердечная аритмия

Акушерские кровотечения — помощь

Последние десять лет в стране шло весьма активное совершенствование акушерской службы, что привело к созданию трехуровневой системы оказания помощи. Родильные дома первого уровня принимают пациентов, у которых ожидаются физиологичные роды при нормально протекающей беременности. В роддомах второго уровня предусмотрена достаточно продвинутая хирургия, для того, чтобы можно было разрешать беременность операционными методами, есть отделения анестезиологии и реанимации для новорожденных.

Венчают эту пирамиду перинатальные центры, оснащенные продвинутыми специалистами и технологиями. Так гласит официальная доктрина. Под нее проделана большая методическая работа в виде министерских приказов и порядков оказания помощи. А также различных рекомендаций.

Но как-то так получилось, что большинство из них «заточены» на оказание помощи в перинатальных центрах. И в меньшей степени, (а может быть, и в минимальной) рекомендации касаются оказания помощи на первом-втором уровне. Но мы понимаем, что любая доктрина хороша только на бумаге, а физиологически роды в любой момент могут превратиться в патологические. И транспортировка женщины, например, с послеродовым кровотечением в продвинутый и высокотехнологичный перинатальный центр, на самом деле будет означать высокую вероятность ее гибели.

Известно, что приблизительно в 30% процентах случаев эклампсия развивается без предшествующей преэклампсии, да и вообще без любой другой сопутствующей патологии. Помощь придется оказывать на месте. Именно на оказание анестезиолого-реанимационной помощи акушерским пациентам в таких условиях (на первом-втором уровне) рассчитаны данные рекомендации.

Беременная

Тяжелое акушерское кровотечение

Как известно, кровотечения в акушерстве развиваются внезапно и бывают очень интенсивными, Они достаточно часто приводят к развитию геморрагического шока. В целом, частота тяжелых кровотечений не слишком велика и оценивается как 2:1000 нормальных родов, но на их долю приходится более 25% случаев материнской смертности. Все кровотечения можно разделить на дородовые – кровотечение из половых путей после 24 недель беременности и встречаются с частой 2-5% от числа всех беременностей. Чаще всего они обусловлены аномалиями плацентарного предлежания или плацентарной отслойкой.

Разрыв матки остается одной из самых опасных для жизни аварийной ситуацией в акушерстве, поскольку это связано с высокой материнской и перинатальной смертностью. Иногда весьма сложно бывает определить объем кровопотери. Классическим примером скрытой кровопотери может служить центральная отслойка нормально расположенной плаценты, когда объем гематомы может достигать двух и более литров крови. А клинически это будет проявляться умеренной гипотензией и тахикардией.

Акушерским послеродовым кровотечением принято считать потерю крови > 500 мл после нормальных родов, и 1000 мл – после кесарева сечения. Тяжелым (массивным) кровотечением применительно к акушерству принято считать кровопотерю >1500 мл, или, если для ее восполнения было использовано более > 4 доз эритроцитов (1 доза = 250 мл эритроцитарной массы). В большинстве случаев послеродовое кровотечение легко диагностируется, так как истечение крови идет через родовые пути. Но иногда оно связано с недостаточным интраоперационным гемостазом, и тогда кровотечение может носить скрытый характер.

Если кровотечение развивается в сроки от 24 часов до 6 недель после родов, его называют поздним послеродовым кровотечением. Основные причины послеродовых кровотечений: атония матки, задержка отделения в ней частей плаценты, травма половых органов. Коагулопатические кровотечения, вопреки распространенному мнению, возникают достаточно редко – приблизительно, в 1% случаев. Причина – существовавшие ранее заболевания (например, болезнь Виллебранда) или приобретенная коагулопатия (сепсис, амниотическая эмболия, HELLP-синдром, преэклампсия и т.д.).

Оценка и диагностика кровопотери

Первоначальная недооценка объема кровопотери и позднее начало лечения – универсальный провоцирующий фактор в развитии критического состояния. Клинические признаки и симптомы кровопотери в виде слабости, головокружения, потливости, тахикардия могут не наблюдаться, даже если кровопотеря достигает 15-25% ОЦК.

Внимание! Любой эпизод гипотонии и тахикардии > 100 уд/мин, головокружения, холодные руки у пациентки – должны настораживать врача именно с позиции кровопотери.

В ранний период кровотечения наличие нормальных показателей уровня гемоглобина и гематокрита ни о чем не говорят – они меняются позднее. При любом подозрение на кровотечение повторите эти анализы 3-4 раза в сутки. Также необходимо проведение повторного ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза. Если объем кровопотери превышает 30-40% ОЦК, появляется гипотония в положении лежа, тахикардия > 100 в 1 минуту. В таких случаях следует действовать быстро – проводить незамедлительные мероприятия по остановке кровотечения и поддержания гемодинамики у больной.

Лечение акушерских кровотечений

Общую ответственность за порядок и правильность оказания помощи при кровотечении несут акушеры. Следует сразу подчеркнуть, что максимально быстрая хирургическая остановка кровотечения – важнейшее слагаемое успешного исхода. Если исключить ряд специфических методов медикаментозной и немедикаментозной терапии, применяемых для остановки кровотечения, сама инфузионная и трансфузионная терапия геморрагического шока больших особенностей не имеет.

У пациенток с кровотечением следует:

  • Обеспечить проведение стандартного мониторинга – ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД, ЧСС;
  • Оксигенотерапия проводится через носовые канюли или маску со скоростью 2-5 л/мин;
  • Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-16), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены. В условиях выраженной гиповолемии, на наш взгляд, все же легче выполнить пункцию подключичной вены, чем внутренней яремной вены;
  • При проведении срочного родоразрешения катетеризацию центральной вены, в случае необходимости, провести уже после извлечения плода. Все другие зонды и катетеры также устанавливают уже после извлечения плода;
  • Осуществить забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей, в том числе и лактата, ионизированного кальция, тромбоэластограммы;
  • Назначение антибиотиков показано как в случае проведения хирургических вмешательств (антибиотикопрофилактика), так и в случае послеродового кровотечения. В зависимости от клинической ситуации обычно назначают цефалоспорины I – III поколения.

Существуют убедительные доказательства того, что раннее профилактическое назначение транексамовой кислоты снижает кровопотерю во время кесарева сечения. И, скорее всего, риск развития тяжелого послеродового кровотечения. Транексамовую кислоту назначают сразу после извлечения плода: 1 г ввести в/в приблизительно за 20 минут. Если через 30 минут кровотечение продолжается, ввести еще 1 г транексамовой кислоты в/в за 20 минут.

Определение объема кровопотери и потребности в компонентах крови

Опираясь на клинические, лабораторные, данные инструментального обследования попытайтесь ответить на вопросы:

1.Какой предположительно объем кровопотери у больного на момент осмотра?

2.Продолжается ли кровотечение, и может ли оно быть остановлено во время операции?

3. Будет ли больной нуждаться в переливании крови?

4.Будет ли нуждаться больной в массивном переливании крови, т.е. когда суточный объем вливаемой крови превышает 1 ОЦК за сутки или 0,5 ОЦК за три часа. Для наших условий я бы предложил массивным переливанием считать объем крови более 0,5 ОЦК в течение суток.

Ответы на эти вопросы позволят вам не только своевременно заказать нужное количество препаратов крови, но и выбрать правильную инфузионную тактику. Приблизительно оценить объем кровопотери и вероятность переливания крови помогут простые ориентиры:

Шкала степени гиповолемии

Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (> 30-35% ОЦК);

Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД > 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС > 20 уд/мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (20-25% ОЦК);

ЧСС > 100 уд/мин свидетельствует о гиповолемии.

Но, к сожалению, показатели АД, ЧСС – не слишком надежные маркеры гиповолемии. Даже при снижении ОЦК на 20-30%, как уже упоминалось, значение АД может оставаться в пределах нормы. Заказывайте в СПК сразу весь предполагаемый объем крови и (или) ее препаратов.

Предполагаемая кровопотеря <0,5 ОЦК, кровотечение остановлено или умеренное

Начать проведение инфузионной терапии. Наименьшее отрицательное влияние на гемостаз оказывают растворы кристаллоидов, альбумина. Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), и в меньшей степени, растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), желатина могут усилить кровоточивость, и от их использования лучше отказаться. Гемотрансфузия показана, если проведением адекватной инфузионной т-рапии не удается стабилизировать гемодинамику (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:

  • – при снижении уровня гемоглобина ни-же 70 г/л при остановившемся кровотечении;
  • – при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.

Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии. Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости в введении СЗП даже при значительной кровопотере (>30% ОЦК). Нет никаких доказательств, что профилактическое введение СЗП, как это практикуется во многих учреждениях нашей страны, способно предотвратить или уменьшить кровопотерю. А вот осложнения, в том числе и с очень тяжелыми последствиями, регистрируются регулярно. Не переливайте СЗП в целях профилактики кровотечения и коагулопатии. Растворы глюкозы не должны применяться, если нет гипогликемии.

Внимание! Пока кровотечение не остановлено, целями инфузионной терапии должно быть поддержание гемодинамики на минимально приемлемом уровне (САД 80-90 мм рт. ст.), а не максимально быстрое восстановление ОЦК и стабилизацией САД более 100 мм рт. ст., как раньше (да и сейчас) рекомендуют в руководствах и учебниках.

Такой подход позволяет уменьшить кровопотерю и ускорить формирование тромбов в зоне повреждения сосудов. После остановки кровотечение производят восполнение дефицита ОЦК солевыми и (или) коллоидными растворами.

Предполагаемая кровопотеря >0,5 ОЦК, продолжающееся кровотечение (значительное)

Максимально быстрая остановка кровотечения – одно из важнейших условий для выживания пациентки. Исходя из этой задачи, мы должны не только стараться восстановить ОЦК, транспорт кислорода, микроциркуляцию, но и поддержать работоспособность свертывающей системы пациента. Проблема заключается в том, что наша традиционная терапия с использованием больших количеств солевых и коллоидных растворов неизбежно приводит к дилюционной коагулопати путем разбавления циркулирующих в крови клеточных (тромбоциты и эритроциты) и внеклеточных факторов (фибриноген и др.), усиливается вымывание тромбоцитов и эритроцитов из формирующихся тромбов. Поскольку растворы обычно холодные, а объем их велик, развивается гипотермическая коагулопатия.

Солевые растворы имеют избыток хлора, т.е. развивается ацидоз. Который, в свою очередь, также усиливает нарушения свертывания. В условиях нормально функционирующего кровообращения, эритроциты, имея большую массу, в условиях ламинарного потока оттесняют тромбоциты к стенкам сосуда, обеспечивая последним адгезию с эндотелием в случае его повреждения. И облегчают тем самым формирование тромба. Кроме этого, эритроциты могут сами высвобождать прокоагулянты. Этот механизм начинает страдать, когда гематокрит падает ниже 35%.

При традиционной инфузионной терапии, по мере вливания не содержащих эритроциты растворов, уровень гематокрита быстро снижается. И, чем ниже величина гематокрита, тем хуже условия для формирования тромба в месте повреждения сосуда.

Генерализованное повреждение эндотелия капилляров вследствие ишемии – важнейший фактор развития коагулопатии потребления, процесса, по понятным причинам малообратимого. Заметим, что только достаточный транспорт кислорода может предотвратить эти повреждения. А это возможно в том случае, если у пациента останется достаточное для этих целей количество эритроцитов. Сниженное АД при кровотечении – одна из приспособительных реакций организма. При этом облегчается формирование сгустка, снижается кровопотеря, увеличивается время деоксигенации эритроцита.

Эти теоретические данные в начале 2000 годов были трансформированы в комплекс мероприятий, и проверены на практике в ходе мультицентровых исследований. Был сформирован подход, известный под названием «Гемостатическая реанимация», отдельные параметры которого уточняются и по сей день.

Метод не лишен недостатков. В первую очередь это различные иммунные осложнения, трансмиссивные инфекции (например, гепатиты), высокая частота, по сравнению с традиционными методами лечения кровопотери, респираторных осложнений (пневмонии, TRALI, ОРДС) и т.д. Но на сегодняшний день этот вариант терапии обеспечивает наилучшую выживаемость в случае массивной кровопотери. Только в совсем немногих лечебных учреждениях нашей страны «простые» положения описываемого ниже подхода, можно реализовать в полном объеме. Но в «значительной степени» – вполне реально.

Гемостатическая реанимация

1. Что больной теряет, то и переливаем. До начала переливания компонентов крови солевые и коллоидные растворы, по возможности, не используют или назначают в минимально приемлемых объемах, обеспечивающих уровень систолического АД в пределах 80-90 мм рт. ст. Терапию сразу стараются начать с переливания эритроцитов (эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, цельная кровь). Только перелив клеточные компоненты крови, приступают к введению свежезамороженной плазмы, криопреципитата и концентратов факторов свертывания крови (Протромплекс 600, Фейба и др).

Наиболее часто рекомендуемое соотношение доз компонентов крови: эритроцитарная масса или отмытые эритроциты/свежезамороженная плазма/концентрат тромбоцитов – 1:1:1. Если коагулопатия выражена, то соотношение увеличивают до 1:2:2. Количество доз зависит от величины кровопотери. Для ускорения начала терапии используют универсальные 0(I) резус отрицательные эритроциты, запас которых должен храниться в больнице.

Внимание! Концентрация гемоглобина должна поддерживаться на уровне 100-110 г/л, гематокрит >35%, тромбоцитов > 75×109,Фибриногена > 1, а лучше – 2 г/л.

Напомним, что доза крови – 450 мл; эритроцитарной массы – 200-250 мл; криоконсервированных (отмытых) эритроцитов – 290 мл; свежезамороженной плазмы – 250 мл; концентрат тромбоцитов – 5 × 1010 в 50 мл., в пакете обычно содержится 4-7 доз.

Консервированная кровь малых сроков хранения (до трех суток) – отличная среда для восполнения кровопотери. Но тромбоциты, если кровь подверглась охлаждению во время хранения, необратимо повреждаются – т.е. вместе с консервированнной кровью необходимо переливать тромбоконцентрат. Тромбоцитарная масса используется при снижении тромбоцитов крови менее 50×109/л или при увеличении длительности кровотечения, превышающий верхний предел нормы более чем в 2 раза. Помните, что концентрат тромбоцитов нельзя помещать в холодильник или охлаждать другим способом. Его хранят при 20-24 0 С.

Очень часто в распоряжении анестезиолога нет ни плазмы, ни антиферментов, а уж тем более – тромбоцитарной массы. В таких случаях его задача предельно упрощается: надо переливать одногрупную кровь со сроком хранения не более суток. Она содержит все факторы свертывания, тромбоциты. Функциональная активность эритроцитов в этом случае полностью сохранена.

Распространенное мнение, что переливание цельной крови запрещено приказами – это миф. В крови длительных сроков хранения (>3 суток) снижается кислородотранспортная способность эритроцитов, что ассоциируется с более высокими показателями летальности. И после переливания требуется, по крайней мере, сутки для ее восстановления. В любом случае не стоит использовать кровь и эритроцитарную массу, когда срок хранения превышает 5-7 суток. Заказывайте и используйте для восполнения массивной кровопотери кровь и эритроцитарную массу с минимально возможными сроками хранения.

Учитывая, что вместе с препаратами крови вводится много цитрата натрия, существует вероятность снижения уровня ионизированного кальция в крови. Если нет возможности контролировать уровень ионизированногот кальция, для предотвращения цитратной интоксикации используют глюконат кальция 10% – 10 мл на каждый литр препаратов крови или хлорид кальция 10% – 3 мл на каждый литр.

2. Не допускать развития гипотермии у больного. Для этого используются подогретые до 37˚С растворы, кровь и ее компоненты. Но для этого нужна специальная аппаратура.

Внимание! Нельзя разогревать кровь и ее компоненты в теплой воде, на радиаторах отопления, в микроволновых печах и т.д.

В подавляющем большинстве случаев достаточно пассивного согревания инфузируемых препаратов до температуры окружающей среды. Для согревания больных предложено множество разнообразных устройств, из которых в наших условиях наиболее доступно одеяло.

3. Пермиссивная (допустимая) гипотензия стала стандартом для пациентов с продолжающимся кровотечением. Трансфузия крови и ее компонентов проводится в таком темпе, чтобы систолический уровень АД был в пределах 80-90 мм рт. ст. до момента остановки кровотечения. Для больных с сопутствующими церебральными поражениями (инсульт, эклампсия) – использовать компромиссный вариант – САД 110-120 мм рт. ст.

4. Использование прокоагулянтов. Тяжелый гиперфибринолиз выявлялся, приблизительно, у 7-10% пациентов с тяжелым кровотечением, причем смертность среди них составила боле 80%. Так что применение ингибиторов фибринолиза считается обязательным. Транексамовую кислоту назначают в наиболее ранние сроки после начала кровотечения: 1 г ввести в/в приблизительно за 20 минут. Если через 30 минут кровотечение продолжается, ввести еще 1 г в/в за 20 минут.

Важно, что применение этого метода не только снизило кровопотерю, но и не увеличило число тромбоэмболических осложнений. Также снизилась частота послеродовых атонических кровотечений.

Рекомбинантный активированный VII фактор свертывания (Эптаког альфа, НовоСевен), применяют при неэффективности традиционной терапии. Результаты улучшаются, если уровень фибриногена > 1, а лучше – 2 г/л. Первая доза составляет 90 мкг/кг массы тела больного, вводят в/в струйно. Значительно повышает риск тромботических осложнений. И, возможно, в ближайшие годы будет исключен из протоколов лечения кровотечений. Мы также не можем подтвердить высокую эффективность назначения VII фактора при кровотечениях, да и стоимость препарата крайне высока.

Прекращение «гемостатической реанимации»

После того, как кровотечение остановлено, проводится традиционная терапия, направленная на восстановление показателей витальных функций. Компоненты крови не используются, если уровень гемоглобина > 60-70 г/л, гемостаз надежный, нет гипотонии. Следует отметить, что нормальный уровень артериального давления, отсутствие тахикардии не всегда означают, что ОЦК у больного восстановлен и органная гипоперфузия отсутствует. Причина этому – вазоспазм, Такой вариант течения чаще встречается у молодых пациентов и коррелирует с повышенным риском развития полиорганной недостаточности и летальности. Выявление повышенного уровня лактата в крови – позволяет своевременно выявить это состояние. При правильном лечении уровень лактата должен постепенно снижаться.

Конечно, существуют лабораторно-инструментальные критерии эффективности тканевой перфузии, которые позволяют оптимизировать объем и качество инфузионной терапии: уровень потребления кислорода тканями, сердечный выброс, дефицит оснований и т.д. И, замечательно, если возможность для расширенного мониторинга в ЛПУ существует. В противном случае будем улучшать результаты лечения, ориентируясь исключительно на общеизвестные клинические показатели – артериальное давление, ЦВД, ЧСС, диурез. Отметим, что при проведении в этот период инфузионной терапии применение коллоидов не имеет никаких преимуществ, и от их введения стоит воздержаться.

У больных гипокоагуляция может быстро сменяется гиперкоагуляцией. Для своевременной диагностики регулярно проводится тромбоэластография – практически единственный доступный лабораторный метод, позволяющий судить об изменениях гемостаза в реальном режиме времени. Для профилактики тромбозов и эмболий используются низкомолекулярные гепарины, обычно назначаемые через 12-24 часов после остановки кровотечения.

Лекарства от акушерских кровотечений

Вазопрессоры

Способность препаратов этой группы угнетать маточный кровоток, снижать сократимость матки, провоцировать развитие ДВС-синдрома, усугублять нарушения микроциркуляции – заставляет крайне осторожно подходить к их использованию в акушерской практике. Но бывают такие моменты, когда у врача просто нет альтернативы. К введению вазопрессоров приходится прибегать в следующих случаях:

  • В качестве временной, «аварийной меры», для поддержания АД и сердечного выброса на критическом уровне при отсутствии крови, особенно когда терапия плазмозамещающими растворами неэффективна;
  • При развитии сердечной недостаточности со значительным снижением артериального давления;
  • При резко возникшей вазодилатации, что обычно рассматривается как проявление реперфузионного синдрома, или анафилаксии;
  • При проведении реанимационных мероприятий.

В настоящее время оптимальным препаратом считается норэпинефрин (Норадреналин) (0,1-3 мкг/кг/мин). Но на практике, в нашей стране чаще других препаратов используют допамин – 1-20 мкг/кг/мин. При его неэффективности – используют эпинефрин (Адреналин) (0,15-3 мкг/кг/мин).

Внимание! Применение вазопрессоров должно быть ограничено «аварийными ситуациями». Их длительная инфузия при кровопотере значительно увеличивает летальность.

Кортикостероиды

Эффективность назначения кортикостероидов при геморрагическом шоке не доказана, более того, повышая уровень глюкозы в крови и обладая свойствами иммунодепрессантов, они увеличивают вероятность возникновения гнойных осложнений.

Понятие о хирургической стратегии: «контроль за повреждением»

Врачи-акушеры в нашей стране мало знакомы со стратегией этапной хирургической помощи («damage control surgery») в случаях, когда кровотечение не удается контролировать хирургическими методами и проведением инфузионной терапии.

Суть этого подхода заключается в следующем: в случае критического состояния гемодинамики пациента и риска остановки сердца, хирург проводит мероприятия по осуществлению временного гемостаза (пережатие аорты, плотная тампонада раны). И вообще предпринимает любые действия, позволяющие хотя бы временно остановить кровотечение. После чего проводится интенсивная трансфузионная терапия, доставляется кровь, вызывается нужный специалист, стабилизируется гемодинамика больного и т.д. Режим такого ожидания, в зависимости от ситуации – от десятков минут до суток. Естественно, пациент седирован и все это время остается на ИВЛ. После восполнения кровопотери и стабилизации состояния больной, хирургическое вмешательство может быть продолжено.




Наиболее просматриваемые статьи: