Тубулоинтерстициальные нефропатии

Тубулоинтерстициальные нефропатии — токсические, иммуновоспалительные, метаболические болезни, при которых происходит первичное поражение интерстициальной ткани и канальцев почек.

• Этиология (причины)
• Патогенез и морфология
• Симптомы
• Лечение
• Прогноз

Тубулоинтерстициальные нефропатии делят по форме на два вида: острые и хронические. Тубулоинтерстициальные изменения могут быть выражены при болезнях с первичным поражением клубочков, ярким примером которых является гломерулонефрит.

Этиология (причины)

Самыми распространенными причинами являются:

• вирусные, бактериальные, вирусные инфекции
• рефлюксы
• гломерулонефрит
• лекарственные препараты
• метаболические нарушения (цистинурия, оксалурия, гиперкальциурия, гипеурикемия, амилоидоз, парапротеинемии)
• аутоиммунные заболевания (болезнь Шёгрена, СКВ)
• заболевания почечного трансплантата (циклоспориновая нефротоксичность, реакция отторжения)
• физические факторы и экзогенные токсины (алкоголь, ионизирующее излучение, рентгенконтрастные вещества, тяжелые металлы)
• гемодинамические факторы (связанные с циркуляцией крови): СН, печеночно- почечный синдром
• обструкция мочевыводящих путей
• ферментопатии (цистиноз, болезнь Гирке, болезнь Вильсона- Коновалова)
• наследственные тубулопатии
• китайские травы с содержанием аристолохиевой кислоты
• солидные опухоли (холангиокарцинома, рак желудка, легких, яичников)

Патогенез и морфология

При тубулоинтерстициальных нефропатиях патогенез зависит от длительности и характера действия на организм причинного фактора. При любой из форм происходят изменения эпителия канальцев, более или менее выраженные:

• очаги некрозов
• атрофия
• десквамация эпителия

Для всех форм также характерны инфильтративные процессы в интерстиции. В ряде случаев поврежденная щеточная каемка эпителия проксимального канальца (вследствие оксалатов, кристаллов мочевой кислоты, парапротеинов и пр.) приобретает антигенные свойства. Из-за этого возникают иммунокомплексные реакции, и развивается вторичный гломерулонефрит.

В конце развития тубулоинтерстициальных нефропатий начинаются дегенеративные изменения эпителия канальцев и склероз интерстиция.

Симптомы

Мочевой синдром и тубулярные дисфункции являются основными проявлениями тубулоинтерстициальных нефропатий. Они являются признаками нарушения перемещения по организму веществ (неорганических и органических) и воды. Мочевой синдром включает такие проявления:

• гематурию
• лейкоцитурию
• канальцевую протеинурию

Тубулярные дисфункции делят по преимущественному месту развития процесса:

• патология толстого восходящего сегмента петли Генле
• синдром де Тони-Дебре-Фанкони
• нарушение чувствительности к антидиуретическому гормону внутренних медуллярных собирательных трубочек (в результате развивается почечный несахарный диабет, а в результате него — полидипсия и полиурия)
• патология дистального извитого канальца

Бактериальный острый тубулоинтерстициальный нефрит проявляется такими же симптомами, как острый пиелонефрит. При некоторых инфекциях может развиться острый тубулоинтерстициальный нефрит иммунной природы, со специфическим Аг. Основные симптомы острого тубулоинтерстициального нефрита — почечный синдром и геморрагическая лихорадка. При остром воспалении происходит выброс серотонина, гистамина, активируется калликреинкининовая система, что вызывает отек, разрывы почечной коры, нарушается микроциркуляция, случа.тся кровоизлияния в ткань почек и пр.

Может фиксироваться и сопутствующий ДВС-синдром. Сначала появляется высокая лихорадка, озноб, проявления интоксикации, затем происходит поражение почек — через 5-7 дней. В этот период проявляется геморрагический синдром:

• желудочные кровотечения
• носовые кровотечения
• маточные кровотечения
• кожная пурпура

Также отмечаются тяжелые поражения надпочечников и легких больного человека. Если почечный синдром протекает тяжело, развивается такое осложнение как острая уремия, прибегают к гемодиализу.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит имеет основное проявление: ухудшение фильтрационной функции почек.

Причинами развития лекарственной острой тубулоинтерстициальной нефропатии становятся чаще всего такие ЛС:

• антибиотики пенициллинового ряда
• сульфаниламиды
• противотуберкулезные препараты
• тетрациклины с просроченным сроком годности
• ванкомицин
• цефалоспорины

Острые формы лекарственной тубулоинтерстициальной нефропатии имеют такой патоморфлогический признак как   отек интерстициальной ткани. Типичны такие симптомы:

• умеренный мочевой синдром с выраженной гематурией, протеинурией, умеренной лейкоцитурией (в ряде случаев фиксируют эозинофилурию)
• четкая временная связь с приемом лекарств
• нарушение канальцевых функций различной степени выраженности
• неолигурическая ОПН разной степени выраженности, без артериальной гипертензии
• внепочечные симптомы
• увеличение СОЭ, анемия, гипергаммаглобулинемия эозинофилия

Острый тубулоинтерстициальный нефрит может развиться при системных заболеваниях, как уже было отмечено. При саркоидозе есть такие проявления как гиперкальциурия с образованием камней и гиперкальциемия. Осложнением мочекаменной болезни становится инфекция мочевыводящих путей.

Токсические тубулоинтерстициальные нефропатии могут возникать от приема:

• анальгетиков
• аминогликозидов
• солей тяжелых металлов
• йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ
• гербицидов
• органических растворителей (этиленгликоля, метанола и пр.)
• биологических токсинов
• пестицидов

Если причиной является влияние алкогольных напитков, может развиться острая внутриканальцевая обструкция. Острый канальцевый некроз может быть обусловлен ацетальдегидом.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит иммунокомплексной природы может сочетаться с иридоциклитом, увеитом, поражением щитовидной железы. Сочетание этой формы нефропатии с увеитом называют ТИНУ-синдромом.

Лекарственная хроническая тубулоинтерстициальная нефропатия проявляется:

• гематурией и протеинурией
• почечным канальцевым ацидозом (судороги, слабость мышц, остеодистрофии и т.д.)
• хронической почечной недостаточностью (ХПН)

Также при данной форме выявляют внепочечную симптоматику:

• поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, стоматит, язва)
• сердечно-сосудистые (атеросклероз артерий, ишемическая болезнь сердца)
• гематологические (железодефицитная или гемолитическая анемия, спленомегалия)
• ранний остеопороз
• преждевременное старение
• снижение репродуктивной функции

Китайские травы, которые могут привести также к развитию нефропатии, применяются для лечения ожирения некоторыми клиниками. При этой форме нефропатии развивается ХПН. Лечение эффекта в основном не дает.

Паранеопластические нефропатии проявляются почечным несахарным диабетом. Радиационная тубулоинтерстициальная нефропатия проявляется быстро развивающейся почечной недостаточностью. Подагрическая нефропатия проявляется прогрессирующим интерстициальным фиброзом, вероятно образование кортикальных микротофусов. Тубулоинтерстициальная нефропатия при гипероксалурии характеризуется эпизодами обструкции канальцев и формированием камней.

Лечение

Следует устранить этиологический фактор. При токсических тубулоинтерстициальных нефропатиях прекращают прием препаратов, которые привели к болезни. При свинцовой тубулоинтерстициальной форме применяют пенициламин или комплексообразующие агенты. При нефропатии, которая вызвана мочевой кислотой, назначают ощелачивание мочи и обильное питье. Для терапии суставного синдрома приписывают аллопуринол в дозе 200-900 мг/сут. Урикозурические средства назначать нельзя.

Гиперкальциемическая тубулоинтерстициальная нефропатия лечится гидратацией плюс стимуляцией диуреза фуросемидом. Применяют и кальцитонин в дозе 25-50 ЕД каждые 6-8 часов. В некоторых случаях врач назначает глюкокортикоиды: при миеломной болезни, лимфомах и пр. В части случаев лечение включает гемодиализ.

При гипокалиемической тубулоинтерстициальной нефропатии нужно восстановить содержание ионов натрия и избавиться от причин, которые повлияли на нарушение калиевого обмена.

Терапия тубулоинтерстициальной нефропатии при гипероксалурии требует назначения диеты с низким содержанием жиров и приемом большого количества жидкости. Также эффективен такой препарат как пиридоксин в дозе до 200 мг/сут.

Если Т.Н. вызвана гиперчувствительностью, сразу же прекращают прием лекарств, которые вызвали болезнь. В части случаев повреждение почек считают необратимым. Глюкокортикоиды считаются неэффективными.

Прогноз

Прогноз тубулоинтерстициальных нефропатий благоприятный, если вовремя прекратить действие на организм фактора-причины. Чем более длительный контакт, тем меньше шансов, что изменения обратимы. Сроки выздоровления индивидуальны. Они дольше у пациентов с выраженными интерстициальными клеточными инфильтратами и олигурией. Может возникнуть необходимость в гемодиализе. В редких случаях у больных развивается терминальная стадия почечной недостаточности, при этом острый тубулоинтерстициальный нефрит может привести к развитию острой почечной недостаточности, а хронический — к хронической ПН.

Нефропатия, индуцированная китайскими травами, содержащими аристолохиевую кислоту, прогрессирует и при прекращении их употребления. Стоит также отметить, что она сопряжена со значительным увеличением риска злокачественных опухолей мочевого пузыря, мочеточника и уретры.