Менингит

Если у пациента есть нарушение сознания и повышенная температура тела, в первую очередь следует исключить менингит. Максимально быстрое установление диагноза, и рано начатое лечение – вот главные факторы, позволяющие улучшить исход болезни.

• Симптомы
• Диагностика
• Основные принципы ведения
• Защита персонала и изоляция больного
• Острый бактериальный менингит
• Больничные менингиты
• Абсцесс мозга
• Острый вирусный менингит

Особое внимание надо обратить на две группы больных:

• С делирием любой этиологии;
• У которых выявлена долевая пневмококковая (крупозная) пневмония, и выявлены симптомы нарушения сознания.

Часто «интоксикационная энцефалопатия» при ближайшем рассмотрении оказывается бактериальным менингитом.

Симптомы

Практически у всех пациентов имеется минимум 2 из типичных четырѐх симптомов:

• Лихорадка;
• Головная боль;
• Ригидность затылочных мышц;
• Нарушение сознания с оценкой менее 14 баллов по шкале Глазго.

Геморрагическая сыпь типична для менингококковой инфекции (редко – для пневмококковой, стафилококковой), локализуется на туловище, руках, ногах, попе. Сыпь на лице, а особенно мочке уха и конъюнктиве – неблагоприятный прогностический признак.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования:

• Общий анализ мочи;
• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• Биохимические исследования: глюкоза плазмы, мочевина и креатинин крови, электролиты крови;
• Рентгенография грудной клетки;
• Тест на ВИЧ;
• ПЦР – диагностика;
• КТ или МРТ головного мозга.

По существующим правилам выполнение компьютерной томографии (или МРТ) головного мозга должно быть проведено перед люмбальной пункцией. Эти методы дают возможность исключить САК, гематомы, абсцессы и другие объемные образования, а также уточнить состояние базальных цистерн мозга. Т.е. выявить противопоказания к люмбальной пункции и уточнить диагноз. Но если КТ или магнитно-резонансную томографию нет возможности сделать в течение 1-2-х часов с момента поступления больного, то проведение люмбальной пункции не стоит откладывать на позже.

Анализ ликвора

Анализ ликвора (цереброспинальной жидкости) позволяет подтвердить диагноз менингита.

Таблица 1. Наиболее типичные изменения в ликворе у больных с менингитами
Определяемые показатели	Нормальные значения	Бактериальный менингит	Вирусный менингит	Туберкулезный менингит
Ликворное давление	90-200 мм вод. ст.	Часто повышено	Нормальное или иногда повышено	Часто повышено
Число клеток	Лимфоциты, не более 5 в 1 мкл	Типично: 1000-10000 клеток в 1 мкл, преобладают нейтрофильные лейкоциты	20-200 клеток в 1 мкл., содержание лимфоцитов составляет 60-90% от общего числа клеток	20-400 клеток в 1 мкл., содержание лимфоцитов составляет 60-90% от общего числа клеток
Возбудитель	Не выявляется	Выявляется в 40-60% случаев	Не выявляется	Выявляется редко
Концентрация белка	150-350 мг/л	выше 1000 мг/л;	В пределах 1000 мг/л	выше 1000 мг/л но могут быть и нормальные показатели
Уровень глюкозы зависит от уровня глюкозы в крови	2,6-4,2 ммоль/л. 55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови.	< 2 ммоль/л; Точнее: менее 55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови	> 2 ммоль/л; Точнее: более 55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови	В начале заболевания не изменен. Через 1-2 недели < 2 ммоль/л; Точнее: менее 55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови
Лактат	1,2-2,1 ммоль/л	выше 4,2 ммоль/л	не превышает 4,2 ммоль/л.	варьирует

Методика выполнения люмбальной пункции

Люмбальная пункция должна быть выполнена (предпочтительно) до назначения человеку антибиотиков. Пункция может быть сделана в межпозвоночных промежутках L3-L4 (чаще всего), L2-L3, L4-L5, и L5-S1. Врачам нужно использовать иглы 20 и 22 G. Безопаснее выполнять пункцию, когда пациент лежит на боку. Если ликвор получить не удается, пункцию выполняют в положении сидя – выше ликворное давление, облегчается поиск анатомических ориентиров для места пункции.

Измерение ликворного давления нужно провести сразу после успешной пункции, и уже после этого забрать ликвор на лабораторные исследования. Ликворное давление измеряют, когда больной лежит на боку. В идеальном случае ликвор нужно забирать в 4 стерильные пробирки:

– для определения клеточного состава ликвора;

– для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;

– для определения содержания белка и глюкозы и других компонентов;

– для определения клеточного состава ликвора (для сравнения с первой пробиркой).

Чтобы избежать диагностических ошибок, лабораторные исследования должны проводиться без промедления.

Противопоказания к люмбальной пункции

• Люмбальную пункцию нельзя проводить при подозрении на внутричерепные объемные образования (абсцесс, опухоль, гематома).
• При появлении признаков вклинения – синдроме Кушинга (сочетание артериальной гипертонии и брадикардии), патологических зрачковых реакций.
• Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 50×109/л).
• Коагулопатия, в том числе и возникшая по причине приема медикаментов.
• Воспалительный процесс в области пункции.

Если получить ликвор не удалось (неудача в проведении, отказ пациента от пункции, или противопоказания к пункции), медикам следует назначить прием больным антибиотиков. При бактериальном менингите давление СМЖ в большинстве случаев выше нормы и существует вероятность развития дислокации мозга. Поэтому после люмбальной пункции за человеком нужно внимательно наблюдать (осмотр проводят минимум каждые 15-30 мин на протяжении первых 4 часов).

Если неврологический статус после пункции прогрессивно ухудшается, следует сразу начинать введение осмотических средств (маннитол, натрия хлорид 7,5%). Когда проводить повторные люмбальные пункции — врач решает индивидуально. Некоторые специалисты считают, что при крайне тяжелом течении менингита их надо выполнять каждый день. При благоприятном течении болезни, повторные люмбальные пункции можно не проводить.

Основные принципы ведения

Стараются нормализовать температуру тела, уменьшить головные боли, снизить напряженность больного. Для этих целей используют ненаркотические анальгетики, седативную терапию, средства, уменьшающие тошноту. Показания и проведение искусственной вентиляции легких – по тем же принципам, что для больных с ЧМТ.

В тяжелых случаях, из-за нарушенного сознания, рвоты, энтеральный прием пищи часто затруднен. В первые сутки, реже, в первые 2-е суток, для восполнения потерь жидкостей и электролитов применяют инфузию солевых растворов. Стараются обойтись минимально возможными объемами – 1,5-2,5 л в сутки. В то же время гипотония должна быть устранена без промедления. Не рекомендуется использовать растворы глюкозы (если нет гипогликемии), производные гидрооксиэтилкрахмала. При нестабильной гемодинамике медики применяют инфузию вазопрессоров. Лучше отдавать предпочтение норэпинефрину (Норадреналину) или фенилэфрину (Мезатону).

Гипонатриемия случается примерно у 30% больных с менингитом и может привести к усилению отека мозга. Она должна быть незмедленно устранена. Как только состояние пациента становится стабильным, переходят на энтеральное кормление питательными смесями. Любая возникающая гипергликемия должна быть быстро устранена. Судороги могут резко повысить внутричерепное давление. У большей части больных с тяжелым менингитом уровень внутричерепного давления повышен.

При менингитах повышение ВЧД часто вызвано не столько отеком мозга, сколько избыточной выработкой ликвора. Поэтому люмбальные пункции и введения фуросемида часто оказываются эффективными, когда речь идет о снижении ВЧД. Если указанными действиями не удается снизить ВЧД, может возникнуть церебральное вклинение, нужно использовать осмотерапию маннитолом или 3-7,5% раствором натрия хлорида. В основном ВЧД быстро нормализуется, когда проводится антибактериальное лечение. Если температура падает, сознание ясное, а очаговые неврологические симптомы не наблюдаются, то в проведении противоотечной терапии нет нужды.

Защита персонала и изоляция больного

Чтобы не допустить воздушно-капельного распространения инфекции, больных с менингококковой инфекцией или менингитом неизвестной этиологии, изолируют в течение первых 24 часов антибиотикотерапии. Заражение персонала может случиться во время интубации трахеи, проведения СЛР, проведении искусственной вентиляции легких. Нужно проявлять стандартные меры предосторожности.

Следует рассмотреть необходимость профилактического применения антибиотиков для персонала ОРИТ, если у пациента нашли менингококковый менингит. Вероятность заражения сохраняется в течение 24 ч после назначения антибиотиков. Шанс заразиться выше у сотрудников молодого возраста и лиц, которым более 60 лет.

Использовать любую из ниже приведенных схем:

1. Ципрофлоксацин в таблетках, 500 мг 2 р. в день в течение 2 суток;

2. Рифампицин в таблетках, 600 мг через 12 часов в течение 2 суток.

Острый бактериальный менингит

Сегодня используются современные методы диагностики и лечения, но летальность при бактериальных менингитах достигает примерно 20%. Следует промнить, что только спустя 24 часа изменения ликвора становятся характерными для гнойных менингитов. Поэтому при подозрении на менингит врачи сразу назначают человеку антибиотики.

Идентификация возбудителя

Идентификация вида возбудителя и установление его чувствительности к антибактериальным средствам, в большинстве случаев, происходит с большим опозданием – через 3-4 дня. В тех случаях, когда проводимая антибактериальная терапия дает ожидаемый эффект, и состояние больного становится лучше, после получения результатов чувствительности к антибиотикам, как правило, антибиотики не меняют. Если значительного улучшения состояния больного к моменту получения результатов бактериологического исследования не случилось, назначают максимально эффективный в отношении выделенного возбудителя антибактериальный препарат.

Дозы антибиотиков

Лечение бактериального менингита  

Для облегчения правильного выбора эмпирической антибактериальной терапии, условно делят менингиты на больничные и внебольничные.

Внебольничные менингиты  

При этой форме менингита заражение происходит вне стен больницы. У взрослых пациентов самыми частыми возбудителями острого бактериального внебольничного менингита являются: S.pneumoniae, N.meningitidis, Haemophilus influenzae.

У пациентов в возрасте от 20 лет менингококк редко вызывает менингит, потому что к этому возрасту большая часть людей имеет иммунитет к этому возбудителю. Заметим, что почти у 50 % пациентов с пневмококковым менингитом при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, обнаруживают пневмонию. В последние несколько лет отмечается рост метициллин-резистентных штаммов пневмококка, что потому в стартовую терапию добавили такое лекарство как ванкомицин.

Антибактериальную терапию врачи начинают в максимально ранние сроки с момента поступления человека в больницу, не дожидаясь результатов исследования ликвора. В качестве начального лечения рекомендуется:

• Возраст больного менее 50 лет – ванкомицин + цефотаксим (Клафоран) или цефтриаксон.
• Возраст больного более 50 лет – ванкомицин + цефотаксим (Клафоран) или цефтриаксон + ампициллин.

Быстрый лизис бактерий на введение антибиотика может усилить воспаление и отек мозга, вызвать дальнейший рост внутричерепного давления. Для уменьшения этой реакции, за 15-30 минут до введения антибиотика, вводят внутривенно 8-10 мг дексаметазона. В дальнейшем дексаметазон вводят перед введением антибиотика по 8-10 мг через 6 часов в течение 4 суток. Применение дексаметазона в ранние сроки позволяет достоверно улучшить результаты лечения больных с бактериальным менингитом.

Больничные менингиты

Менингит может осложнить течение любого гнойного тяжелого заболевания (бактериальный эндокардит, сепсис, гнойный плеврит и т.д). Но чаще начинается у больных с ЧМТ, после нейрохирургических операций. Существуют критические дни его возникновения – это 2 и 6 сутки с момента травмы, вмешательства врачей. И именно в эти сроки нужно проводить диагностические люмбальные пункции, если есть подозрение на послеоперационный менингит.

Как правило, менингит появляется на фоне уже проводимой антибактериальной терапии. Часто выявляют таких возбудителей: S.epidermidis, S.aureus, P.aeruginosa Enterobacteriaceae. Если возбудитель не определен, человеку назначают ванкомицин + цефтазидим или цефепим. Если двое суток нет желаемого эффекта лечения, вместо цефтазидима или цефепима пациенту дают меропенем.

При наличии в полости черепа имплантируемых устройств, отсутствии эф-фекта от проводимой терапии: субарахноидально вводят ванкомицин 0,1 мг/кг (8-10 мг), или амикацин 0,4 мг/кг (20-30 мг) один раз в сутки, хотя эффективность этой рекомендации неизвестна. При отсутствии ванкомицина, или его непереносимости больным, допустимо использовать рифампицин, сочетая его с триметоприм/сульфаметоксазолом.

Выбор антибактериального средства в зависимости от возбудителя

Если удалось определить возбудителя, выбор оптимальной антибактериальной терапии становится проще – нужно ориентироваться по таблице, приведенной внизу.

Возбудитель	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Streptococcus pneumoniae	ванкомицин + цефтриаксон или цефотаксим	меропенем, фторхинолоны
Neisseria meningitidis	цефтриаксон или цефотаксим	ампициллин, фторхинолоны
Haemophilus influenzae	цефтриаксон или цефотаксим	хлорамфеникол, цефепим, меропенем, фторхинолоны
Streptococcus agalactiae	ампициллин + аминогли-козиды	цефтриаксон или цефотаксим
Listeria monocytogenes	ампициллин + аминогликозиды	меропенем
Enterococcus
Ампициллин-чувствительный	ампициллин + гентамицин	нет
Ампициллин-резистентный	ванкомицин + рифампицин	нет
Ванкомицин-резистентный	линезолид	нет
Staphylococcus aureus
Метициллин-чувствительный	оксациллин	ванкомицин, линезолид, меропенем,
Метициллин-резистентный	ванкомицин + рифампицин	линезолид, даптомицин, триметоприм/ сульфаметоксазол
Ванкомицин-резистентный	линезолид	нет
Escherichia coli	цефтриаксон или цефотаксим	цефепим, меропенем, фторхинолоны, триметоприм/ сульфаметоксазол
Enterobacteriaceae	цефтриаксон или цефотаксим	цефепим, меропенем, фторхинолоны, триметоприм/ сульфаметоксазол
Pseudomonas aeruginosa	цефтазидим или цефепим + аминогликозиды	Фторхинолоны, меропенем + аминогликозиды