Особенности развития стероидной офтальмогипертензии у детей

Витовская О.П., Деряпа И.В.

Peculiarities of steroid ophthalmohypertension development in children

O.P. Vitovskaya, I.V. Deryapa

National Medical University, Departmnent of Eye Diseases

Clinic «Novii Zir»

Kiev, Ukraine

Purpose: to study the IOP level in children in postoperative period after strabotomy on the background of 0.1% dexamethasone solution and 0.1% fluorometholon solution usage.

Materials and methods: 64 children (66 eyes) at the age of 4–14 years after strabotomy were examined. Children underwent visometry, refractometry, pneumotonometry, pachimetry, gonioscopy (19 patients), ophthalmoscopy and biomicroscopy. First group consisted of 39 patients (41 eyes) and received Maxidex (0.1% dexamethasone solution) after operation in a descending scheme, starting from 4 times per day. Second group (25 patients, 25 eyes) received Flucon (fluorometholone 0.1%) by the same regime. IOP was measured before operation and in 1, 5, 6, 14, 21 and 28 days after surgery.

Results: IOP level before surgery was 14,1±2,1 mm Hg in the first group and 14,9±2,5 mm Hg in the second one. Average increase of IOP level was observed in 26.8% (11 eyes) in the first group and 16% (4 eyes) in the second one. The increase of IOP level by 15 mm Hg and more was registered in 9.8% (4 eyes) in the first group and in 4% (1 eye) in the second one. In all children with IOP level more then 30 mm Hg dexamethasone was discontinued and they were switched to Flucon twice a day or nonsteroidal anti–inflammatory drugs 4 times a day and beta–blockers (timolol maleate twice a day) or prostaglandin analogues (Xalatan 1 time a day). After dexamethasone was discontinued and hypotensive treatment prescribed, IOP level normalized in 1–3 days. There was no recurring IOP increase.

Conclusion: IOP level control is necessary in children during all postoperative period because of risk of ophthalmohypertension on the background of corticosteroids usage. Flucon prescription leads to less risk of ophthalmohypertension in postoperative period.

Значительный рост актуальности проблемы вторичной стероидной офтальмогипертензии и глаукомы в последние годы обусловлен появлением новых методов лечения, связанных с интравитреальным введением кортикостероидов, бурным развитием микрохирургии, ростом количества хирургических вмешательств, которые сопровождаются противовоспалительным лечением в послеоперационном периоде с активным применением кортикостероидов.

Стероидная офтальмогипертензия и глаукома у взрослых пациентов хорошо изучена и подробно описана. Причем повышение внутриглазного давления описано при различных способах применения стероидов – per os [6], местное дерматологическое применение [7], внутривенный [1], инстилляции [2,3], периокулярный [8,9]. Офтальмогипертензия может возникать даже при проведении ингаляции и эндоназального электрофореза [11]. По данным литературы, после инстилляции стероидов 3 ра­за в день в течение 3 недель у 25% населения развивается офтальмогипертензия, у 5% населения – офтальмогипертензия развивается в течение 1 недели.

Исследования, проведенные Zhang, Zhao и другими авторами (2006), показали, что, помимо нарушений ионного обмена, приводящего к задержке натрия и отеку трабекулярной ткани, кортикостероиды полимеризуют молекулы в дренажной системе глаза, могут непосредственно повреждать морфологию клеток трабекулярной сети, приводя к увеличению объема ядра и размеров самой клетки. Кроме того, активизируется синтез белка, увеличивается объем эктрацеллюлярного матрикса, ингибируется формирование и репарация коллагена и гликозаминогликанов, необходимых для поддержания нормальной структуры и функции решетчатой пластинки глаза и трабекулярной сети, уменьшается количество гиалуроновой кислоты и увеличивается содержание хондроитин сульфата. Гистологические исследования показали также значительное утолщение перекладин трабекулы [10].

Armaly выделил три степени повышения ВГД (стероидный ответ): менее 6 мм рт.ст. – слабый ответ глаза на применение кортикостероидов, от 6 до 15 мм рт.ст. – средний ответ, более 15 мм рт.ст. – сильный ответ. Причем 5% пациентов, по его данным, относились к сильно реагирующим, а у 35% ответ был средней степени выраженности. Несмотря на то, что офтальмогипертензия обычно протекает бессимптомно и исчезает после прекращения приема кортикостероидов, длительный прием этих средств может привести к развитию глаукоматозной нейропатии.

Влияние же кортикостероидов на развитие офтальмогипертензионного синдрома у детей изучено недостаточно. Существует много теорий механизма повышения ВГД при применении кортикостероидов и различий в степени реагирования у взрослых и детей. Это и теория недоразвития структур передней камеры, что приводит к повышению сопротивления оттоку внутриглазной жидкости у детей младше 8 лет, теория наследственной предрасположенности. Очень интересны генетические исследования, проведенные Comes (2005, США), которые показали увеличение экспрессии гена, отвечающего за количество глюкокортикоидных рецепторов в трабекулярной сети и лимфоцитах периферической крови. Но полностью механизм повышения ВГД на фоне применения кортикостероидов до сих пор не изучен.

Последние исследования в данной области демонстрируют, что ответ детей на применение кортикостероидов значительно сильнее с точки зрения уровня повышения внутриглазного давления, времени его возникновения, применяемых доз стероидов. Так, Ohji и соавт. продемонстрировали, что у 9 из 11 детей младше 10 лет, прооперированных по поводу косоглазия, на фоне инстилляции 0,1%–го раствора дексаметазона 3 раза в день в течение, как минимум, 2 недель, повышение ВГД наблюдалось в средней и сильной степени (82%). В то же время в работах Biedner и соавт. отмечалось, что значимый гипертензивный ответ на инстилляции кортикостероидов наблюдался лишь у 11% пациентов. Lam с соавторами (2005 г.), изучая состояние офтальмотонуса у детей на фоне применения 0,1%–го раствора дексаметазона 4 раза в сутки после хирургического вмешательства, отмечал значительно более выраженное повышение ВГД у детей менее 6 лет, которое возникало к тому же в более ранние сроки. 33% детей были отнесены им в группу сильного ответа по Armaly, 45% детей – в группу среднего ответа. У каждого третьего ребенка при инстилляции дексаметазона 4 раза в сутки отмечалось повышение ВГД до 30 и более мм рт. ст., что требовало снижения частоты инстилляций и назначения бета–блокаторов. Причем повышение ВГД автор наблюдал уже через сутки после назначения дексаметазона. Fan (2001) наблюдал офтальмогипертензию у детей и при применении флуорометалона.

Целью нашего исследования было изучение уровня внутриглазного давления у детей в послеоперационном периоде по поводу косоглазия на фоне применения 0,1% раствора дексаметазона и 0,1%–го раствора флуорометалона (Флюкон).

Материалы и методы. Нами обследовано 64 ребенка (66 глаз), прооперированных по поводу косоглазия в возрасте от 4 до 14 лет. У детей не наблюдалось никаких системных заболеваний либо других заболеваний органа зрения, кроме нарушения рефракции и косоглазия. Не включались в исследование пациенты, ранее применявшие кортикостероиды, а также те, у которых в семейном анамнезе была глаукома. Всем детям проводилось традиционное офтальмологическое обследование, которое включало в себя визометрию, рефрактометрию, пневмотонометрию, пахиметрию (для перерасчета истинного внутриглазного давления), гониоскопию (у 19 детей), офтальмоскопию, биомикроскопию.

Пациенты были разделены на две группы: первая группа – 39 человек (41 глаз), получавших 0,1%–й раствор дексаметазона (Максидекс) по нисходящей схеме, начиная с 4–х раз в сутки; вторая группа – 25 детей (25 глаз), получавших Флюкон по нисходящей схеме, начиная с 4–х раз в сутки. ВГД измеряли до операции, в первые сутки после операции, через 5, 7, 14, 21, 28 дней.

Результаты. Предоперационное ВГД в первой группе составило 14,1±2,1 мм рт.ст., во второй группе – 14,9±2,5 мм рт.ст. Повышение ВГД («стероидный ответ») средней степени наблюдалось на 11 глазах (26,8%) в первой группе и на 4 глазах (16%) во второй; сильной (на 15 мм рт.ст. и более от исходного) – на 4 глазах (9,8%) в первой и на 1 глазу (4%) во второй группе. Клинически офтальмогипертензия протекала практически бессимптомно, лишь один ребенок отметил появление неприятных ощущений в глазу и головную боль. При средней степени «стероидного ответа» мы уменьшали кратность инстилляций кортикостероидов, что приводило к нормализации уровня ВГД.

Всем детям, у которых выявлялось повышение ВГД свыше 30 мм рт.ст., дексаметазон отменялся, назначался Флюкон 2 раза в день или нестероидные противовоспалительные препараты (если позволял возраст ребенка) 4 раза в день, и b–блокаторы (Тимолол, дважды в сутки) либо аналоги простагландинов (Ксалатан 1 раз в сутки). Нор­мализация ВГД отмечалась через 1–3 дня после отмены дексаметазона и назначения гипотензивной терапии. Мониторинг ВГД в дальнейшем не выявил повторного повышения ВГД.

Выводы. Мониторинг ВГД в течение всего периода применения кортикостероидов в виде глазных капель у детей (в послеоперационном периоде, для лечения различных воспалительных заболеваний органа зрения и т.д.) является обязательным, поскольку частота возникновения сильной степени «стероидного ответа» в детском возрасте значительно превышает аналогичный показатель у взрослых. При­менение Флюкона у детей позволяет снизить риск офтальмогипертензии в послеоперационном периоде.

Литература

1. Alfano JE. Changes in the intraocular pressure associated with systemic steroid therapy. // Am J Opbtbalmol .– 1963.– V.56.– P 245

2. Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. 1. The demonstration of three level of response. //Invest Opbtbalmol 1963.– V.4.–P. 187–97.

3. Becker B, Hahn KA. Topical corticosteroids and hereditary in primary open–angle glaucoma. // Am J Opbtbalmol.– 1964.–V. 57.– P. 543– 551.

4. Becker B. Intraocular pressure response to topical steroids.// Invest Opbtbalmol .– 1965.– V. 4.– P. 198–205.

5. Biedner BZ, David R, Grudsky A, Sachs U. Intraocular pressure response to corticosteroids in children. //Br J Ophthalmol .– 1980.–V.64.– P. 430–431.

6. Convell LL. Glaucoma induced by systemic steroid therapy. //Am J Opbthalmol.– 1958.–V. 45.–P.108–109.

7. Cubey RB. Glaucoma following the application of corticoster¬ oid to the skin of the eyelids. //Br ] Dermatol .– 1976.–V 95.–P. 207–208.

8. Herschler J. Intractable intraocular hypertension induced by repository triamcinolone acetonide.// Am J Ophthalmol .– 1972.– V.74.– P.501–504.

9. Kalina RE. Increased intraocular pressure following subconjunctival corticosteroid administration. //Arch Ophthalmol.– 1969.– V81.– P. 788–790.

10. Kubota T. Et al Ultrastructure of the trabecular meshwork in secondary glaucoma eyes after triamcinolone acetonide.// J Glaucoma 2006 Apr; 15(2), 117–119

11. Opatowsky 1, Feldman RM, Gross R, Feldman ST. Intraocular pressure elevation associated with inhalation and nasal corti¬costeroids. //Ophthalmology .– 1995.–V 102.– P. 177–179.

12. Ohji M, Kinoshita S, Ohmi E, Kuwayama Y. Marked intraoc¬ular pressure response to instillation of corticosteroids in chil¬dren. //Am J Ophthalmol.– 1991.–V. 112.–P. 450–454.