Коморбидность синдрома раздраженного кишечника и хронического энтерита. Клиническое наблюдение

Махов В.М., Соколова А.А.

В гастроэнтерологическое отделение факультетской терапевтической клиники (ФТК) Московской медицинской академии имени И.М Сеченова в сентябре 2009 г. поступил мужчина 46 лет.

Пациент предъявлял жалобы на ноющие боли в околопупочной области, не зависящие от приема пищи и стихающие после стула и отхождения газов, на вздутие и урчание в животе, жидкий и кашицеобразный стул 3-4 раза, чаще в утренние часы. Эпизоды диареи длятся 3-4 дня и сменяются запорами (стул через 3 дня в виде твердых «лесных орехов»). В последние 10-15 лет отмечал появление диареи при негативных эмоциональных переживаниях, после употребления кофе и большого количества клетчатки. В январе 2009 г. после длительного психоэмоционального перенапряжения появились боли и вздутие в околопупочной области, стул участился до 3-4 раз в сутки. В поликлинике после проведения УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, были диагностированы хронический гастродуоденит, желчно-каменная болезнь. Лечение - рабепразол, мебеверин, креон, эубиотик. Боли и вздутие прекратились.

В мае после серии эмоциональных стрессов вновь появились боли, диарея и метеоризм. Консультирован и госпитализирован в ФТК. Проведены обследование, включавшее УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, колоноскопия, при информированном добровольном согласии - консультация психиатра. Состояние больного было расценено, как синдром раздраженного кишечника (СРК), вариант с болями, диареей, метеоризмом. Терапия включала папаверин 0,08, анестезин 0,1, висмута субнитрат 0,3 в сутки, панкреатин+диметикон по 1-2 таблетки во время еды, сульпирид по 100 мг утром и в 18 часов, клонозепам по 1 мг вечером. Боль в животе перестала беспокоить, нормализовался стул.

В августе на фоне самостоятельной отмены сульпирида, клонозепама вновь ухудшение - беспокоит метеоризм, боли в животе, неустойчивый стул.

Складывалось впечатление, что у пациента - СРК среднетяжелого течения с трансформацией одной клинической формы в другую.

Согласно Римским критериям III синдром раздраженного кишечника - совокупность функциональных кишечных нарушений с регулярностью симптомов <3 дней в месяц в течение 12 недель на протяжении последних 6 месяцев, проявляющихся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты, консистенции стула и сочетаются не менее 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника - метеоризмом, изменением частоты, консистенции стула, акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, дополнительные усилия при дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника), выделение слизи с калом.

В период предыдущей госпитализации было убедительно доказано отсутствие у пациента симптомов «тревоги», позволяющих заподозрить тяжелое органическое поражение, таких как:

• немотивированная потеря массы тела,
• ночная боль и диарея,
• нарастающие, не поддающиеся неанальгетической терапии, боли,
• начало в пожилом возрасте,
• лихорадка,
• гепатоспленомегалия,
• кровь в кале,
• лейкоцитоз,
• анемия,
• ускорение СОЭ,
• патологические изменения результатов биохимического исследования крови.

Важным моментом установления диагноза СРК является результат первого курса лечения. Рецидивирующее среднетяжелое течение заболевания требовало проведения углубленного диагностического поиска.

Были исключены при тщательном расспросе пищевые факторы, лекарственные препараты как причина клинических симптомов. Не влияло на течение болезни исключение жирной пищи, алкогольных и газообразующих продуктов (квас, пиво, шампанское), кофе, продукты, содержащие молочный сахар. Больной не принимал слабительные, антибиотики, желчегонные и другие препараты, воздействующие на моторику, флору и осмотический статус кишечника. «Диета исключения» позволила отвергнуть лактазную, дисахаридозную и аллергическую природу диареи. Последнее было подтверждено отрицательным результатом исследования кала с микроскопией для определения эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена. Онкологические заболевания толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полипоз, дивертикулит не были выявлены в мае при колоноскопии.

В процессе предстоящей госпитализации было необходимо расширить круг диагностического поиска и оптимизировать терапию.

При осмотре в отделении: состояние пациента удовлетворительное. Повышенного питания - индекс массы тела 43. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, повышенной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, пальпации не доступны. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные во всех точках аускультации, шумов нет. АД -125/80 мм рт.ст., ЧСС - 70 в минуту. Живот мягкий, симметричен, не вздут. Сигмовидная кишка чувствительна при пальпации, не урчит, спазмирована; околопупочная область при пальпации безболезненна. Перкуторно печень и селезенка не увеличены, не пальпируются.

При проведении лабораторного обследования общий анализ крови: Нb 144,7 г/л, эритроциты 4,639х1012/л, ЦП 0,93, Hct 43,42%, лейкоциты 7,25х109/л, нейтрофилы 56,7%, лимфоциты 36,4%. Моноциты 5,8%, эозинофилы 0,8%, базофилы 0,3%, СОЭ 24 мм/ч, тромбоциты 240,6 тыс/мл. Уровень глюкозы, общий белок, альбумины в сыворотке в пределах нормы, что свидетельствует о нормальном всасывании нутриентов. Электролитный обмен не нарушен: Na - 145 мэкв/л; К - 4,8 мэкв/л ; Са - 2,09 ммоль/л. Липидный спектр: триглицериды - 1,9 ммоль/л, общий холестерин - 5,71 ммоль/л, ЛПОНП - 0,4 ммоль/л. Отмечено увеличение IgA 340 мг/дл (при норме 50-300), мочевой кислоты 482,0 мкмоль/л (норма 148,75-416,5) при нормальной концентрации креатинина 1,20 мг/дл (норма 0,5-1,2)

УЗИ брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные (правая доля 178 мм, левая доля 87 мм). Паренхима однородной структуры, изменена по типу жировой дистрофии. В левой доле кистозное образование 17 мм. Желчный пузырь неправильной формы, перегиб в шейке, стенки не изменены, в просвете конкремент 10 мм. Поджелудочная железа гиперэхогенна, нормальных размеров и структуры. Селезенка не увеличена и не изменена. Почки не увеличены, контуры ровные. Паренхима 21 мм. Синусы не расширены. Конкрементов нет. Свободной жидкости в брюшной полости не отмечается.

При проведении анализа кала с микроскопией признаков стеатореи, креатореи, амилореи выявлено не было. Исследование кала на содержание эластазы-1 продемонстрировало ее нормальное содержание, что свидетельствовало о нормальной внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Анализ кала на патогенную флору и дисбактериоз не выявил значительных изменений. Исследование кала на наличие паразитов было проведено в Институте паразитологии. Результат отрицательный. Определение антител к возбудителям показало незначительное повышение антител к сальмонеллам.

Пациент был повторно проконсультирован психиатром. Повторная консультация потребовалась из-за несоответствия интенсивности жалоб, болезненных ощущений результатам проведенных на данный момент объективных лабораторно-инструментальных исследований и малой эффективностью терапии.

Психиатр выявил депрессивные расстройства, спровоцированные психогенными событиями.

Сочетание болей в околопупочной области, метеоризма, повышение антител к сальмонеллам требовало инструментального исследования тонкой кишки. Было принято решение провести видеокапсульную эндоскопию.

До настоящего времени тонкая кишка была малодоступным для визуализации органом, в особенности тощей и подвздошный ее отделы. В значительной степени это обусловлено большой протяженностью тонкой кишки, наличием ее многочисленных изгибов и отсутствием технологии эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки. С появлением видеокапсульной системы визуализация слизистой оболочки тонкой кишки стала возможной. Это принципиально новая система визуализации слизистой оболочки ЖКТ. Она состоит из капсулы с вмонтированной в нее миниатюрной видеокамерой и дистанционного передатчика. Капсула проглатывается после 12-часового ночного голодания с предварительным приемом 3 пакетов фортранса в 3 литрах воды. Процедура была проведена в межклиническом эндоскопическом отделении заведующим отделением к.м.н. В.Я. Заводновым, заведующим отделением гастроэнтерологии к.м.н Л.Н. Угрюмовой и врачом-эндоскопистом О.В. Тумановой.

Протокол видеозаписи: при осмотре видеозаписи желудка слизистая оболочка желудка обычной окраски, складчатый рельеф обычный, перистальтические волны четко прослеживаются.

Время прохождения видеокапсулы по тонкой кишке - 5 часов 28 мин. При осмотре видеозаписи - просвет тонкой кишки свободно проходим, перистальтические волны четко прослеживаются. Складчатый рельеф обычный. Ворсинки высокие, подвижные. В средних отделах тонкой кишки определяются очаги гиперемии с уплощением ворсинчатого рисунка. В дистальных отделах на слизистой определяются участки с утолщенными ворсинками белесоватого цвета (лимфэктазии).

Таким образом, у пациента были отмечены локальные эндоскопические изменения слизистой стенки тонкой кишки, эти участки гиперемии, уплощения и утолщения ворсинок могут являть собой воспаление, т.е энтерит. Для уточнения морфологии изменения слизистой тонкой кишки было решено провести глубокую ЭГДС с биопсией слизистой тонкой кишки.

Результат ЭГДС: в пищеводе просвет проходим, слизистая белесоватая со следами от эрозий. Розетка кардии смыкается. В желудке жидкость и слизь. Слизистая желудка сочная, эластичная, неравномерно окрашена, перистальтика активная, складчатый рельеф обычный. Привратник и луковица свободно проходимы, слизистая луковицы с единичным полиповидным утолщением ворсинок белесоватого цветах. Дистальнее слизистая с обычным ворсинчатым рисунком. Биопсия.

Результат морфологического исследования: выраженный хронический дуоденит с признаками активности воспалительного процесса.

Выявленные при видеокапсульной эндоскопии изменения позволяют считать, что синдром раздраженного кишечника у данного пациента относится к постинфекционной форме СРК. Постинфекционный СРК встречается у 6-17% пациентов СРК.

В лечении данного пациента следует учесть наличие ЖКБ, видимо, высокую кислотопродукцию, тяжелые депрессивные расстройства и локальный катаральный энтерит.

Психосоматический компонент СРК, выразившийся в нарушении моторики и психической девиации - депрессии требовал усиления психотропной терапии. К получаемым сульпириду и клонозепаму был добавлен тианептин.

Выявление при УЗИ изменения желчного пузыря и поджелудочной железы позволяли предположить паренхиматозный панкреатит, результаты ЭГДС (полиповидные утолщения ворсинок - лимфэктазии) были косвенным тому подтверждением. Это потребовало увеличения заместительной терапии и усиления кислотоснижающей терапии. Был назначен панкреатин 25 тыс. ед во время еды.

Локальные катаральные изменения тонкой кишки не привели к нарушению всасывания, что подтверждалось стабильностью массы тела, нормальным метаболическим статусом и результатами микроскопии. Специальной терапии эти изменения не требовали.

Наблюдение за пациентом в течение 2 месяцев показало эффективность комплексной терапии.

В коморбидности СРК и локального катарального энтерита ведущим является СРК.