Возможности местной интерферонотерапии гриппа, осложненного ангиной

Колобухина Л.В., Меркулова Л.Н., Малышев Н.А., Щелканов М.Ю., Исаева Е.И., Шестакова О.М., Гатич Р.З., Гусева Т.С., Паршина О.В., Малиновская В.В.

Ангина (лакунарная, фолликулярная) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся наиболее частым поражением небных миндалин. Медико-со­циальная значимость проблемы определяется распространением ангины среди лиц молодого трудоспособного возраста, формированием хронического воспаления лимфоидной ткани глотки и высоким риском развития метатонзиллярных заболеваний, особенно при А-стрептококковом тонзиллите.

Вирусы оказывают первичное повреждающее действие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, поражая в том числе лимфоидную ткань небных миндалин. Ангина, развившаяся на фоне гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), нередко является единственным проявлением респираторного заболевания, которое удается верифицировать только лабораторными методами [1].

Повреждение вирусами слизистой оболочки сопровождается колонизацией бактерий (чаще - b-гемолитического стрептококка группы А, золотистого стафилококка, гемофильной палочки), образованием вирусно-бактериальных ассоциаций и нарушением иммунитета. При бактериальной суперинфекции, возникающей на фоне гриппа, выражена супрессия Т-клеточного звена иммунитета [2,3].

Иммунная система слизистых оболочек обеспечивается клеточными и гуморальными факторами: Т-клетки опосредуют цитотоксические и хелперные функции, а В-клетки продуцируют секреторные антитела. Лимфоидные клетки миндалин вырабатывают практически все группы иммуноглобулинов. Патогены, нейтрализованные sIgA, удаляются за счет мукоцилиарного клиренса [4,5]. Значительное снижение концентрации иммуноглобулинов классов А и G на поверхности миндалин у часто болеющих ангиной и при хроническом тонзиллите свидетельствует об ослаблении местных факторов иммунитета. С подавлением фагоцитарной функции гранулоцитов и макрофагов связано снижение антибактериальной резистентности, развивающейся при гриппозной инфекции [6]. Многие варианты вируса гриппа А экспрессируют белок PB1-F2, который, встраиваясь в мембраны митохондрий, снижает активность тканевых макрофагов, тем самым угнетая факторы местного иммунитета [7].

Антибактериальное действие препаратов интерферона (ИФН) показано в опытах in vivo, обусловлено повышением фагоцитарной активности, образованием иммуноглобулинов и усилением цитотоксичности естественных киллеров [8]. Рекомбинантные ИФН in vitro и in vivo активируют механизмы захвата и переваривания грамположительных и грамотрицательных микробов, при этом реализуются бактериостатический и бактерицидный эффекты [9,10].

В наших ранних исследованиях показаны нарушение интерфероногенеза, супрессия Т-клеточного звена и фагоцитарная недостаточность при бактериальной суперинфекции, осложнившей грипп [11]. В проспективном клиническом исследовании установлено, что ВИФЕРОН®, суппозитории ректальные в комплексе с антибактериальной терапией сокращают период лихорадки, уменьшают интоксикацию и сроки воспалительных изменений в ротоглотке, а также достоверно изменяют стартовые показатели ИФН-статуса и Т-клеточного звена иммунитета [12].

ВИФЕРОН®, гель - ИФН α-2b человеческий рекомбинантный (36 000 МЕ в 1 мл геля), - обладает противовирусной, иммуномодулирующей и антибактериальной (опосредованной) активностью. Входящий в состав препарата α-токоферола ацетат является высокоактивным антиоксидантом, обладает противовоспалительным, мембраностабилизирующим и регенерирующим свойствами. Бензойная и лимонная кислоты, метионин, являясь антиоксидантами, способствуют сохранению биологической активности ИФН α-2b человеческого рекомбинантного. Глицерин и кармеллоза натрия формируют гелевую основу, которая обеспечивает пролонгацию действия препарата.

ВИФЕРОН®, гель зарегистрирован ФК МЗСР РФ (Р001142/02 от 27.01.2005) и выпускается в алюминиевых тубах по 10 мл.

Цель исследования: в рамках открытого сравнительного исследования оценить эффективность и безопасность препарата ВИФЕРОН®, гель для местного применения при ангине, осложнившей грипп.

Материалы и методы

Наблюдали: 63 пациента (52 мужчины, 11 женщин) в возрасте от 18 до 45 лет, госпитализированные в ИКБ № 1 г. Москвы с диагнозом "лакунарная ангина";.

Критерии включения пациентов в исследование:

• клинические признаки лакунарной ангины;
• температура тела 38оС;
• лабораторное подтверждение гриппа методом ИФА;
• продолжительность заболевания до начала лечения не более 48 ч;
• возраст от 18 до 60 лет;
• письменное согласие пациентов на участие в исследовании;
• отрицательный тест на беременность у женщин.

Критерии исключения пациентов из исследования:

• прием иммунных препаратов в течение последних 6 мес.;
• осложненное течение ангины;
• алкогольная и наркотическая зависимость;
• ВИЧ-инфекция и другие сопутствующие хронические заболевания;
• беременность, лактация;
• отказ пациента от участия в исследовании.

Всем больным проводили следующее лабораторное обследование:

• клинические показатели периферической крови и С-реактивного белка;
• детекция вирусных антигенов (гриппа А, гриппа В, парагриппа, РС-вируса и аденовирусов) в назальных смывах методом ИФА;
• микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки миндалин, в том числе с использованием экспресс-анализа STREPT "А" TEST;
• определение методом РСК и РТГА нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови против вирусов гриппа А, гриппа В, парагриппа, РС-вируса и аденовирусов;
• иммунологические исследования: концентрация ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, sIgA, IgE в смывах из ротоглотки и сыворотке крови определялась методом ИФА с использованием тест-систем ЗАО "Вектор-Бест".

На каждого пациента заполняли индивидуальную регистрационную карту, в которой ежедневно фиксировали данные клинического осмотра, лабораторного обследования, полученные в динамике лечения.

Исследуемый препарат: ВИФЕРОН®, гель для местного применения, содержит ИФН α-2b человеческий рекомбинантный (36 000 МЕ в 1 мл геля) и антиоксиданты (α-токоферола ацетат, метионин, бензойная и лимонная кислоты).

Группы пациентов: рандомизацию на 2 группы осуществляли методом случайной выборки. Больные 1-й группы получали местно ВИФЕРОН®, гель и базисную терапию.

Схема лечения. ВИФЕРОН®, гель наносили стерильным зондом по одной капле на каждую миндалину, не прикасаясь к миндаликовой ткани, 3 раза в день. Курс - 5 дней. Базисное лечение включало пенициллин (1,5 г/сут.) или цефазолин (1 г/сут.) в течение 7 дней (при необходимости курс удлинялся до 10 дней).

Больные 2-й группы получали только базисную терапию. Жаропонижающие средства не применялись (за исключением однократного приема парацетамола при гипертермических значениях температуры).

Критерии клинической эффективности препарата:

• сроки нормализации температуры;
• сроки исчезновения симптомов интоксикации;
• динамика воспалительных изменений в ротоглотке;
• динамика изменений лабораторных показателей (клинический анализ крови, С-реактивный белок, показатели местного и системного иммунитета);
• возникновение осложнений (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс).

Контрольными точками оценки эффективности препарата ВИФЕРОН®, гель являлись 3-е, 6-е и 10-е сут. лечения. Оценка лабораторных данных - клинический анализ крови, показатели С-реактивного белка, микробиологический анализ мазка с миндалин, показатели ИФН и иммунного статусов - проводили на 6-е сутки лечения. Нормализация температуры тела, отсутствие гнойных наложений на миндалинах, лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига являлись критериями для прекращения антибактериальной терапии.

Методы статистической обработки результатов. Значения измеряемых величин представляли в виде: M±m, где М - среднее значение, m - ошибка среднего. Для подтверждения достоверности различий величин использовали статистику χх2; различия между параметрами считали достоверными при p<0,05 [13]. Вычисления проводили с использованием программного пакета Statistics for Windows 6.0.

Результаты и обсуждение

В исследовании приняли участие 63 больных с лабораторно подтвержденным диагнозом гриппа, осложненного лакунарной ангиной, у которых с момента появления первых симптомов заболевания прошло не более 48 ч. Установлено, что ангина и грипп А (H3N2) была у 36 из 63 (57%) пациентов, у 18 (29%) - ангина и грипп А (H1N1), у 6 (10%) - ангина и грипп В. У 3 (5%) больных с ангиной диагностировано смешанное вирусное заболевание (грипп А и аденовирусное заболевание). Больных наблюдали в период эпидемического подъема 2007-2008 гг., характеризующегося одновременной циркуляцией вирусов гриппа А(H1N1), A(H3N2) и В с доминированием первых двух. В клинической картине с присоединением ангины наблюдались характерные симптомы как вирусной, так и бактериальной инфекции. С первого дня болезни преобладали симптомы интоксикации: температура ≥39оС отмечена у 73% больных, головная боль (60%), головокружение (27%), ломота (73%), слабость (100%). Проявлениями гриппозной инфекции явились цианоз губ (8%), сухой кашель (49%), трахеит (10%), носовое кровотечение (3%), инъекция сосудов склер (30%).

При осмотре ротоглотки выявлялись гиперемия небных дужек, язычка (и его отечность), задней стенки глотки и мягкого неба. Миндалины гиперемированы, отечны, с гнойными наложениями в лакунах. У всех больных имелись уплотнение, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов.

Микрофлора миндалин была представлена b-гемолитическим стрептококком группы А (37%), b-гемолитическим стрептококком не группы А (32%) и зеленящим стрептококком (18%).

По демографической характеристике, продолжительности заболевания до начала лечения и частоте клинических симптомов сравниваемые группы были сопоставимы.

Анализ длительности периода лихорадки показал, что снижение температуры до нормальных значений в течение 36 ч от начала лечения у больных 1-й группы отмечено у 29 (88 %) пациентов, во 2-й группе - у 16 (49%) (р<0,05).

Выраженный лечебный эффект сочетанного применения препарата ВИФЕРОН®, гель и антибактериальных средств подтверждает достоверное снижение средних значений максимальной суточной температуры уже через 24 ч лечения. Продолжительность симптомов интоксикации была также достоверно короче у больных, получавших сочетанную терапию. Важно подчеркнуть, что очищение миндалин, уменьшение их размеров в группе пациентов, получавших местно ВИФЕРОН®, гель, было более интенсивным.

При анализе показателей периферической крови до лечения у 100% пациентов выявлен лейкоцитоз. После курса лечения (контрольная точка - 6-й день) количество лейкоцитов нормализовалось в обеих группах (р<0,3). С-реактивный белок до лечения выявлялся у всех без исключения пациентов; его значения составили 84,4±9,0 мкг/мл в 1-й и 111,2±10,1 мкг/мл во 2-й группах (р<0,1). После лечения содержание С-реактивного белка снизилось до 4,0±1,2 мкг/мл в 1-й и 10,2±2,3 мкг/мл во 2-й группах (р<0,02).

Известно, что при возникновении бактериальной ангины реализуются две линии иммунной защиты: местная и общая. Слизистые оболочки являются первым барьером на пути инфекции и обладают целым комплексом неспецифических и специфических факторов защиты. Повреждение патогенами (вирусами, бактериями) слизистой оболочки вызывает активацию цитотоксических лимфоцитов и секрецию цитокинов воспаления. В настоящем исследовании анализ динамики сывороточных концентраций ФНО-αα и ИФН-γ, а также секреторного IgA и ИФН-γγ в смывах показал, что у 56% больных, получавших местно ВИФЕРОН®, гель, отмечено достоверное снижение сывороточного и секреторного уровней ФНО-α. Принимая во внимание, что ФНО-αα является одним из основных медиаторов воспаления, можно полагать, что следствием местного применения ВИФЕРОН®, геля является более выраженное снижение остроты воспалительного процесса.

В смывах из ротоглотки средние значения концентрации ИЛ-8 до начала лечения у больных в обеих группах были повышенными (1284,6±328,39 пг/мл). После лечения в 1-й группе у 87% больных концентрация ИЛ-8 снизилась до 277,08±61,89 пг/мл, во 2-й группе - у 72% пациентов до 287,76±72,44 пг/мл, что свидетельствует о снижении воспалительного процесса. ИЛ-2 составил до лечения 77,41±4,84 пг/мл в обеих группах, после показатели несколько возросли, практически не отличались и составили 95,03±7,03 пг/мл и 96,54±7,63 пг/мл, в 1-й и 2-й группах соответственно. До лечения у всех больных в 1-й и во 2-й группах определялись одновременно высокие концентрации ИФН-γγ (24,25±4,1 пг/мл), что характеризует воспалительные и деструктивные изменения в лимфоидной ткани миндалин в первые дни болезни. После курса лечения препаратом ВИФЕРОН®, гель уровень ИФН-γ снизился и составил 8,24±1,76 пг/мл против 16,79±4,31 пг/мл при базисной терапии (p<0,05). Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в смывах из ротоглотки до лечения составила 16,69±1,92 пк/мл, на 6-е сутки лечения в группе больных, принимавших препарат ВИФЕРОН®, гель, 11,13±1,13 пг/мл, при применении базисной терапии - 26,99±3,16 пг/мл.

Стартовые значения секреторного IgA до начала терапии составили 47,24±3,79 мг/л, после лечения в 1-й группе выявлена тенденция к его повышению (51,21±2,33 мг/л), в группе контроля, наоборот, прослеживалась тенденция к снижению этого показателя (43,28±3,13 мг/л).

В сыворотке крови уровень провоспалительного цитокина ИЛ-1β, обеспечивающего преимущественное развитие гуморального иммунного ответа, не изменялся и находился до и после лечения в пределах нормальных значений.

Присутствие некоторого количества IgЕ в сыворотке крови, одним из первых обеспечивающих защитный потенциал организма человека, всегда необходимо, как и других иммуноглобулинов (A,M,G,D), для поддержания устойчивости организма к инфекции. Однако высокое содержание этого иммуноглобулина свидетельствует о гиперреактивности организма, что является характерным признаком сенсибилизации. У наблюдаемых больных стартовые значения IgE составили 86,57±10,12 пк/мл. Концентрация общего IgE в сыворотке крови у больных 1-й группы к 6-му дню снизилась до 55,61±10,33 пг/мл. У 76% больных 2-й группы этот показатель достоверно повышался до 138,94±13,13 пг/мл (р<0,05).

Таким образом, анализ ряда показателей иммунного ответа в динамике лечения свидетельствует о противовоспалительном действии препарата ВИФЕРОН®, гельO для местного применения. Важным является снижение в сыворотке крови большинства больных уровня общего IgE. Снижение концентраций IgE (57%) при повышении значений секреторных IgA (35%) в группе больных острым тонзиллитом, получающих ВИФЕРОН®, гель, является прогностически благоприятным в плане предупреждения развития осложнений [3].

Учитывая полученные данные, можно сделать следующие выводы.

• Лакунарная ангина может развиваться с первых дней гриппа и быть его единственным проявлением.
• В результате комбинированного лечения у больных, получавших ВИФЕРОН®, гель,Oи антибиотики, отмечалась нормализация параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, тогда как в контрольной группе больных, получавших только базисную терапию, нормализация иммунных показателей происходила в более поздние сроки, что коррелировало с более длительной продолжительностью симптомов заболевания.
• Топическое применение ВИФЕРОН®, геля в комплексе с антибактериальными средствами в лечении лакунарной ангины позволяет сократить продолжительность периода лихорадки, интоксикации, сроки очищения небных миндалин от гнойных налетов, что может являться основанием для сокращения продолжительности антибактериальной терапии.
• ВИФЕРОН®, гель вызывает снижение концентрации местных провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИФН-γγ) и IgE в сыворотке крови

В заключение необходимо отметить, что чрезвычайно важным, на наш взгляд, является изучение эффективности препарата ВИФЕРОН®, гель для местного применения при хроническом тонзиллите. Его эффективность в этих случаях может определяться антибактериальным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием непосредственно в очаге воспаления. При этом положительный клинический эффект обусловлен действием не только ИФН, но и антиоксидантов, других вспомогательных веществ, восстанавливающих основанное звено противоинфекционной защиты - баланс системы перекисного окисления липидов и антиоксидантов. Полученные результаты настоящего исследования свидетельствуют о целесообразности применения препарата ВИФЕРОН®, гель для местного применения при лечении острого и хронического тонзиллита.

Литература
1. Грушинская И.А., Крылов В.Ф., Елисеева И.Я., Румянцева М.Г., Полякова Т.Г., Болнокина С.И. Некоторые клинические варианты ангин при острых респираторных вирусных заболеваниях у взрослых // Вестник оториноларингологии. - 1983. - № 5. - С. 43-47.
2. Гатич Р.З. Клинико-иммунологические особенности гриппа и других острых респираторных вирусных заболеваний при лечении Вифероном // Автореф. дис. … к.м.н. - М.: НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, 2005. - 32 с.
3. Ершов Ф.И. Использование иммуномодуляторов при вирусных инфекциях // Антибиотики и химиотерапия. - 2003. - № 6. - С. 27-32.
4. Полевщиков А.В., Рязанцев С.В. Преимущества местной иммунотерапии в лечении и профилактике ринофарингитов // Лечащий врач. - 2002. - № 7-8. - С. 68-70.
5. Martin L.D., Rochelle L.G., Fischer B.M., Krunkosky T.M., Adler K.B. Airway epithelium as an effector of inflammation: molecular regulation of secondary mediators // Eur. Resp. J. - 1997. - V. 10. - N 9. - P. 2139-2146.
6. Ляшенко Ю.И. Ангина. - Л.: Медицина, 1985. - 150 с.
7. Chen W., Calvo P.A., Malide D., Gibbs J., Schubert U., Bacik I. A novel influenza A virus mitochondrial protein that induces cell death // Nat. Med. - 2001. - V. 7. - P. 1306-1312.
8. Фильчаков И.В., Спивак Н.Я., Зуева В.С., Кузнецов В.П. Интерферон повышает бактерицидную активность макрофагов перитонеального эксудата мышей против Salmonella typhimurium // ЖМЭИ. - 1987. - № 8. - С. 76-79.
9. Малеева Л.И., Сергеев В.В., Печенкина С.И., Кузнецов В.П. Влияние препарата интерферона на повышение чувствительности бактерий к антибиотикам // Антибиотики и химиотерапия. - 1988. - № 11. - С. 820-823.
10. Симбирцев А.С. Клиническое применение препаратов цитокинов // Иммунология. - 2004. - Т. 25. - № 4. - С. 247-251.
11. Гатич Р.З., Колобухина Л.В., Исаева Е.И., Орлова Т.Г., Мешкова Т.Н. Терапевтическая эффективность интерферона при гриппе, осложненном ангиной // В сб.: Тезисы III Международной Конференции "Клинические исследования лекарственных средств" (Москва, Россия; 15-17.10.2003). - М., 2003. - С. 93-94.
12. Колобухина Л.В., Гатич Р.З., Меркулова Л.Н., Исаева Е.И., Кистенева Л.Б., Деленян Н.В., Кудряшова О.В. Комплексное лечение ОРВИ, осложненных ангиной // Лечащий врач. - 2003. - № 1. - С. 24-26.