Лечение болевых синдромов у детей

О.А. Милованова, О.И. Бегашева

По определению боли, данному И.П. Павловым (1849–1936), боль ( dolor ) – это неприятное ощущение, иногда возникающее при сверхсильных и разрушительных воздействиях на организм человека. В процессе эволюции органического мира боль превратилась в сигнал опасности, стала важным биологическим фактором, обеспечивающим сохранение жизни.

По образному выражению И.П. Павлова, боль стоит на страже анатомической целостности организма, отбрасывая все, что мешает, что угрожает и нарушает уравновешивание организма с окружающей средой (1935). Механизм формирования болевого импульса сложен: передача боли, ее осознание и реакция на боль (в том числе и поведенческая) представляют сложный каскад последовательных биохимических реакций в нашем организме. Что же все–таки происходит с организмом во время болевого воздействия? Начальным звеном цепи передачи болевого стимула является повреждение тканей или клеток организма и синтез в очаге воспаления специальных веществ – простагландинов. Простагландины являются медиаторами болевого импульса, воздействующими на центр терморегуляции.

Рассмотрим механизм появления боли подробнее. Боль, как считается сегодня, возникает при активации специфических болевых волокон, соматических или висцеральных. Импульсы от рецепторов по чувствительным и частично по восходящим симпатическим волокнам передаются в задний рог спинного мозга. Аксоны чувствительных клеток заднего рога образуют спинно–таламический путь, который перекрещивается в спинном мозге и передает болевую афферентацию к зрительным буграм, от которых идут многочисленные нервные пучки к различным участкам коры головного мозга. Возникновение ощущения боли на молекулярном уровне объясняют активизацией рецепторов под влиянием различных медиаторов воспаления (простагландинов, брадикинина). Указанные медиаторы высвобождаются из клеток при их разрушении. Простагландины повышают чувствительность нервных окончаний к брадикинину и другим веществам, вызывающим боль. Многие болевые рецепторы содержат белковые медиаторы, которые выбрасываются при их активации. Таким примером является субстанцияР, обладающая множеством биологических эффектов – оказывая сосудорасширяющее действие, вызывая дегрануляцию тучных клеток, усиливая синтез и высвобождение медиаторов воспаления [5,6]. Таким образом, боль – это сложная ответная реакция организма на внешнее раздражение .

Много лет назад для облегчения болевых «страданий» в медицинской практике появились болеутоляющие средства. На сегодняшний день в терапии состояний, сопровождающихся болевым синдромом и воспалением, широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти препараты различаются по химическому строению, эффективности и механизму действия, однако основное действие НПВП – подавление фермента циклооксигеназы, который обеспечивает синтез простагландинов [11]. В настоящее время одним из основных в группе нестероидных противовоспалительных препаратов является ибупрофен .

В 1962 г. Стюарт Адамс вместе с химиком Джоном Николсоном синтезировали вещество, широко известное в наши дни, как ибупрофен. Препарат, открытый в лабораториях британской компании Boots Healthcare International, стал основой нового класса болеутоляющих веществ, обладая противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. Ибупрофен был зарегистрирован в 1962 г. В 1983 г. в Великобритании ибупрофен впервые получил «статус» безрецептурного препарата, а в 1985 г. ученые, открывшие и участвовавшие в его разработке, были удостоены награды королевы Англии. За тридцать с лишним лет было проведено более 1000 клинических испытаний, этому препарату посвящено около 7000 научных публикаций. В настоящее время ибупрофен применяется более чем в ста странах, как эффективный и безопасный препарат широкого спектра действия. До появления ибупрофена основными лекарствами для лечения боли являлись ацетаминофен и ацетилсалициловая кислота. В крупномасштабном исследовании PAIN Study , проведенном в 1999 году во Франции, была изучена переносимость трех самых популярных безрецептурных средств от боли – ацетаминофена, ацетилсалициловой кислоты и ибупрофена. Долгое время считалось, что наиболее безопасен ацетаминофен, но исследование PAIN Study показало, что ибупрофен в безрецептурных дозах переносится так же хорошо, как и ацетаминофен. В данном исследовании сравнивали ибупрофен с ацетилсалициловой кислотой и ацетаминофеном при кратковременном лечении (до 1 недели) острой боли у 8677 пациентов. Полученные данные подтвердили значительно меньшую частоту побочных реакций у ибупрофена по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и ацетаминофеном. Ацетилсалициловая кислота (АСК) и ацетаминофен широко применяются и сегодня, однако механизм действия ацетаминофена до конца не изучен, а воздействие его на простагландины, как полагают, не очень выражено. Кроме того, ацетаминофен не обладает противовоспалительным эффектом. Что касается АСК, то его применение ограничивалось высокой токсичностью в отношении желудочно–кишечного тракта (что может быть связано с подавлением выработки простагландинов). Кроме того, использование ацетилсалициловой кислоты у маленьких детей способствует развитию синдрома Рея, поэтому АСК им противопоказана, особенно при ветряной оспе или при подозрении на грипп [13].

Фармакокинетика ибупрофена:

1. Ибупрофен полностью всасывается из желудочно–кишечного тракта. 2. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–3 часа. 3. Связывается с белками плазмы на 99%. 4. Метаболизируется в печени в неактивные метаболиты. 5. 90% дозы выделяется почками, частично в свободной форме, частично в виде конъюгатов; небольшие количества выделяются с желчью. 6. Период полувыведения составляет около 2 часов. 7. Т1/2 для капсул (замедленно высвобождают ибупрофен) – 10–12 ч. 8. Полное выведение завершается через 24 часа [12,14].

Режим приема и дозы.

Для детей применяется суспензия ибупрофена. Важно, что она не содержит спирта и красителей. Препарат предназначен для детей от 6 месяцев до 12 лет (с 3 месяцев – по назначению врача), выпускается во флаконах по 100 мл с удобным мерным шприцем для дозирования. Это значительно облегчает прием препарата даже самыми маленькими детьми. Детям старше 6 мес ибупрофен назначают в дозе 5–10 мг/кг в день (сироп или суспензия), каждые 6 часов. Максимальная суточная доза 40 мг/кг [13]. При лихорадке после иммунизации ибупрофен назначается в дозе 50 мг (2,5 мл), при необходимости через 6 часов возможен повторный прием препарата в той же дозе. Максимальная суточная доза – 100 мг [13]. Таблетированную форму препарата назначают по 1–2 таблетки каждые 4–6 часов детям старше 12 лет и взрослым. Максимальная суточная доза – 6 таб. Одновременное применение ибупрофена и ацетилсалициловой кислоты усиливает действие последней. Рационально применять два анальгетика с разным механизмом действия, но не препараты одной группы с одним и тем же механизмом действия, если только они не обладают некоторыми различиями в соотношении присущих им эффектов, например, анальгетического и противовоспалительного [12].

Противопоказания.

Гиперчувствительность (аллергия на ибупрофен или какой–либо компонент препарата); бронхиальная астма, астматическая триада, «аспириновая» астма, приступы бронхиальной астмы в анамнезе после приема НПВП; эрозивно–язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; неврит зрительного нерва; выраженные нарушения кроветворения (тромбоцитопения), функции печени и/или почек, выраженная сердечная недостаточность. Не применяют препарат при гиперчувствительности, эрозивно–язвенных поражениях желудочно–кишечного тракта, у детей при массе тела менее 7 кг. С осторожностью назначают в возрасте до 12 лет при сниженной функции почек или печени (обязателен регулярный контроль уровня билирубина, трансаминаз, креатинина, концентрационной способности почек). Следует избегать назначения ибупрофена пациентам, принимавшим ингибиторы МАО в течение предшествующих 14 дней. Рассмотрим наиболее частые клинические ситуации в педиатрической практике, связанные с применением ибупрофена. Ибупрофен можно рекомендовать для самостоятельного применения при таких легко определяемых болезненных состояниях, как головная и зубная боль, прорезывание зубов, боль в ухе, боль в костях, боль при небольших травмах, шейный спондилоартрит,гипертермический синдром, мигрень, мышечные боли, невралгии, симптомы простуды и гриппа. При слабой боли используется один из трех препаратов на выбор (ибупрофен, ацетилсалициловая кислота или ацетаминофен). Целесообразнее применять каждый препарат в индивидуально подобранной дозе, несмотря на то, что существующие готовые комбинированные лекарственные формы более удобны [13]. Быстрое выведение препарата из организма позволяет избежать его накопления.

Простудные заболевания занимают первое место среди всех болезней в детском возрасте. Нередко приводят к формированию группы часто болеющих детей, развитию хронических болезней желудочно–кишечного тракта, почек. Простудные заболевания являются причиной возникновения хронических очагов инфекции. Проникновение в организм патогенных вирусов и иных микроорганизмов не всегда вызывает заболевание. Кроме инфекционного начала, необходимы условия, позволяющие патогенным микроорганизмам преодолевать естественную неспецифическую сопротивляемость организма. Одним из таких условий является переохлаждение. В англоязычных странах простудные заболевания называют « cold », что в переводе с английского обозначает – «холод», «простуда», «насморк», «катар верхних дыхательных путей», связывая их возникновение с влиянием холодной и влажной погоды. Наибольшее количество простудных заболеваний регистрируется в осенне–зимне–весенний период, причем развитию ОРЗ способствует не столько низкая температура воздуха, сколько ее сочетание с повышенной влажностью. Простудным заболеваниям чаще всего подвергаются дети в возрасте 1–5 лет в связи с утратой материнского и отсутствием приобретенного иммунитета. Охлаждение организма происходит быстрее, когда поверхность кожи покрыта потом, так как при испарении влаги расходуется много тепла. При охлаждении любого участка тела рефлекторно снижается температура слизистых оболочек верхних дыхательных путей (миндалин, слизистой оболочки носа и др.). В результате слизистая оболочка становится проницаемой для вирусов и болезнетворных микроорганизмов. У детей ввиду несовершенства механизма теплообмена простудные заболевания наступают не только при переохлаждении, но и при перегревании. Особенно это касается детей раннего возраста. Известно, что 30–40% всех заболеваний у детей первого года жизни составляют ОРЗ. Процессы теплообразования и теплоотдачи тесно связаны между собой, они помогают поддерживать постоянную температуру тела, а нарушение равновесия приводит к ослаблению местной защиты. В раннем возрасте у соматически ослабленных детей механизмы образования тепла ослаблены, что в условиях контакта с инфекцией приводит к развитию простудных заболеваний. Следует, однако, отметить, что ребенок благодаря лабильности нервной регуляции быстрее, чем взрослый, приспосабливается к отрицательному влиянию метеорологических факторов. Если простуду без лихорадки у детей можно рассматривать как явление, не вызывающее серьезного беспокойства, то ОРЗ с лихорадкой и особенно с гипертермической реакцией угрожает ребенку развитием серьезных осложнений.

Плохо переносят лихорадку дети, родившиеся глубоко–недоношенными, с пре– и перинатальной энцефалопатией, врожденными пороками сердца, аритмиями, патологией ЦНС, наследственными метаболическими заболеваниями, фебрильными судорогами в анамнезе. Тем не менее лихорадка в большинстве случаев приобретает защитный характер, а ее опасность для организма ребенка преувеличивают из–за боязни возможных осложнений. Большинство вирусов и патогенных бактерий снижают темпы своей репродукции при повышении температуры окружающей среды. Лихорадка при инфекционно–воспалительном заболевании развивается за счет образования «эндогенных пирогенов» [1]. В ответ на инфицирование вирусами и бактериями циркулирующие лимфоциты, моноциты вырабатывают цитокины, включая интерлейкины 1 и 6, и другие медиаторы. Эти медиаторы стимулируют продукцию простагландина Е2 в переднем гипоталамусе, что устанавливает новый, более высокий уровень температурного обмена. При лихорадке в основном возникают нарушения теплообмена нейрогенного происхождения. Ускоряются обменные процессы, возрастает потеря жидкости, стимулируется продукцияинтерферона, антител, усиливается фагоцитоз. При большинстве простудных инфекций максимум температуры тела устанавливается в пределах 37–39°С, что не грозит серьезными расстройствами здоровья. Поэтому исходно здоровым детям с хорошей реактивностью и адекватной реакцией на воспалительный процесс в соответствии с критериями ВОЗ и отечественной педиатрической практикой не рекомендуется вводить жаропонижающие средства при температуре тела ниже 38,5–39,5°С [3,6].

В свою очередь, превышение определенного порога становится для ребенка опасным. Пределом считается температура тела выше 38–39,5°С. Таким образом, можно считать, что с этого момента риск развития у ребенка гипертермического синдрома очень высок.

При гипертермическом синдроме , который признан абсолютным патологическим вариантом лихорадки, отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов. В основе расстройств лежит патологическая интеграция первично и вторично измененных образований ЦНС или патологическая система по Г.Н. Крыжановскому, деятельность которой имеет биологически отрицательное значение для организма. Гипертермический синдром требует обязательной медикаментозной коррекции, при этом не следует пренебрегать методами физического охлаждения. В процессе клинического наблюдения за ребенком важно различать «красную» и «белую» гипертермию.

Чаще наблюдают прогностически более благоприятную «красную» гипертермию , при которой теплопродукция соответствует теплоотдаче. В этом случае поведение ребенка обычное, кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые, учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры тела (на каждый градус выше 37°С одышка становится больше на 4 дыхания в минуту, а тахикардия – на 20 ударов в минуту).

Для «белой» гипертермии характерны нарушения поведения ребенка – безучастность, вялость или, наоборот, возбуждение, бред и судороги. Кожа бледная, с «мраморным рисунком», цианоз ногтевых лож и губ, положительный симптом «белого пятна», конечности холодные, чрезмерные одышка и тахикардия. При «красной» гипертермии план неотложной медицинской помощи заключается в использовании методов физического охлаждения, ребенку дают обильное питье, назначают ибупрофен или ацетаминофен. Обычно через 3–4 ч требуется повторный прием препаратов, так как антипиретики оказывают исключительно симптоматическое действие. Данные о частоте использования жаропонижающих препаратов в России противоречивы. Тем не менее ацетаминофен при лечении простудных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, выписывают более 90% педиатров, ибупрофен – более 50%, ацетилсалициловую кислоту – около 30% [2,5]. За рубежом с конца 80–х годов XX века в качестве жаропонижающего лекарственного средства, составляющего альтернативу ацетаминофену, в детской практике активно используют ибупрофен, который продается в аптеках без рецепта.

Головная боль – одна из самых частых жалоб в амбулаторной практике. У детей до 8 лет головная боль редко возникает спонтанно. Как мы можем заподозрить раннюю цефалгию? Маленькие дети часто ведут себя беспокойно, меняют положение тела, неохотно играют, легко раздражаются. Нередко они держат руки на области болевыхощущений. Гладят соответствующую часть головы, глаза, лоб, затылок. Более старшие дети стараются неподвижно держать голову, фиксируя шейный отдел позвоночника. Тщательно собранный анамнез – основа точного диагноза и успешного лечения. Головные боли могут возникать сами по себе или на фоне таких состояний, как зубная боль или боль в ухе, а также при инфекциях (грипп, ОРЗ, менингит), при сотрясении мозга, при невралгии тройничного нерва, воспалении придаточных пазух носа. Такие головные боли обычно проходят по окончании основного заболевания. Важно определить характер головной боли, ее периодичность, длительность и локализацию, наличие сопутствующих симптомов.

Мигрень – рецидивирующая головная боль пульсирующего характера. Мигрень, возникающая у детей школьного возраста, является наследственным заболеванием. При мигрени приступы головной боли (обычно лишь в одной половине головы) возникают периодически и могут быть вызваны переутомлением, нервным возбуждением, сильным шумом и мельканием перед глазами. Боль при мигрени обычно пульсирующая, усиливающаяся при ходьбе и наклоне головы, иногда столь сильная, что ребенок не находит себе места. Более чем у половины детей приступы мигрени со временем становятся менее тяжелыми или исчезают вовсе.

Снять головную боль, а также болевые ощущения (в том числе и сильные) помогут НПВП, при мигрени более эффективным препаратом является суматриптан . Боль в затылке, сочетающаяся с болью в шее и возникающая при ее движениях , бывает следствием шейного спондилоартрита. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии шейного отдела позвоночника. Иногда эффективно сочетание диазепама (530 мг/сут.) с АСК. Положительное действие оказывают ношение шейного воротника и вытяжение шейного отдела позвоночника. Могут помогать нестероидные противовоспалительные средства (например, ибупрофен, по 400 мг 3 раза в сутки) и эпидуральное введение кортикостероидов. При радикулопатии (симптомы: корешковые боли в конечностях, парезы, гипорефлексия) или миелопатии (симптомы: гиперрефлексия, рефлекс Бабинского, спастические парезы) проводят КТ или МРТ, которые позволяют выявить сдавление спинного мозга или спинномозгового корешка грыжей межпозвонкового диска или остеофитом. ЭМГ подтверждает диагноз радикулопатии. При радикулопатии и миелопатии нередко показано хирургическое лечение.

Самой распространенной причиной болей в ухе является острый средний отит, который часто возникает у маленьких детей. Боль обычно достаточно сильная, сопровождается временной потерей слуха и повышением температуры. Для облегчения боли ребенка следует уложить повыше, что способствует оттоку слизи из полости уха. Также успокаивает боль согревающий компресс с одеколоном или водкой/спиртовым раствором. Для уменьшения боли при среднем отите можно использовать анальгетики, отпускаемые без рецепта, такие как ибупрофен. Это эффективные болеутоляющие средства, однако они не оказывают терапевтического воздействия на отит. При инфицировании часто также назначают антибиотики.

Прорезывание зубов начинается приблизительно с 6–месячного возраста. Первыми появляются нижние передние зубы, и к 3–летнему возрасту у ребенка прорезываются все 20 молочных зубов. Прорезывание зубов – это не болезнь. Тем не менее, если ребенок плохо себя чувствует или у него поднялась температура, следует обратиться к врачу. По данным ряда авторов, болезненное прорезывание зубов наблюдается реже, чем принято думать. Встречается при аномальном расположении постоянных зубов, прежде всего зубов мудрости [16]. Прорезывание молочных зубов происходит с обильным слюнотечением и небольшим местным раздражением (образуется кровавый волдырь, воспалительное покраснение десен). В большинстве случаев боль незначительная, но младенцы даже на минимальное недомогание реагируют криком.

Боли в костях облегчаются при приеме только НПВП или в сочетании с опиоидами. Дети – в силу свойственной им любознательности и недостатка опыта – часто попадают в травмоопасные ситуации. Боль при небольших травмах, таких как ушибы и растяжения, полученные, например, при занятиях спортом, часто устраняется с помощью ибупрофена. Первой помощью при растяжении являются: покой, холодный компресс, тугая повязка, высокое положение поврежденной конечности. Если боль не проходит, ибупрофен поможет уменьшить воспаление. Таким образом, мы рассмотрели наиболее часто встречающиеся в педиатрической практике заболевания, такие как простудные заболевания, лихорадка, гипертермический синдром, прорезывание зубов, различные болевые синдромы в виде головной боли, мигрени, зубной боли, боли в ухе, а также боли при небольших травмах, которые легко купируются ведущим нестероидным противовоспалительным препаратом – ибупрофеном.

Литература

1. Адо А. Д. Учение о лихорадке // Клин. мед. 1994. № 1. С. 67–70.

2. Баранов А. А., Геппе Н. А. Оптимизация жаропонижающей терапии у детей раннего возраста с респираторными вирусными инфекциями // Рос. педиатрич. журн. 1999. № 5. С. 52–54.

3. Ветров В. П., Длин В. В., Османов И. М. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей. М.: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии. 2000. 22 с.

4. Геппе Н. А. К вопросу об использовании антипиретиков у детей // Клин. фармакол. и тер. 2000. Т. 9. № 5. С.51–53.

5. Дудел., Дж., Рюэгг Н. и др. «Физиология человека»; В 4–х томах.Москва., «Мир» 1985., Том 1. С.266.

6. Дуус П.,Топический диагноз в неврологии ИПЦ «Вазар–Ферро»., Москва 1996.. С 381.

7. Запруднов А. М., Григорьев К. И., Мазанкова Л. Н., Харитонова Л.

А. Эффективность и безопасность применения препарата Нурофен для детей // Детский доктор. 2001. № 2. С. 23–25.

8. Запруднов А. М., Харитонова Л. А., Григорьев К. И., Мазанкова Л. Н. Современная тактика купирования лихорадки у детей / Фармакотерапия инфекционных болезней у детей // Consilium medicum. 2001 (Приложение). С.21–24.

8. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей. М., 2000. 66 с.

9. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н., Овсянникова Е. М.Жаропонижающие лекарственные средства в практике врача–педиатра // Рос. вест. перинатол. и педиатр. 2001. № 3. С. 50–54.

10. Крыжановский Г. Н. Патологические системы в деятельности ЦНС // Вест. Рос. Акад. мед. наук. 2002. № 6. С. 18–23.

11. Лоуренс Д.Р, Бенитт П.Н.. Клиническая фармакология Москва, «Медицина» Том 2. 1991 С.700.

12. Машковский М.Д. Лекарственные средства, 2 тома., М. Медицина., С 688.

13. Самуэльс М. Неврология // Практика Москва, 1997. С. 638.

14. Справочник Видаль Лекарственные препараты в России. М. АстраФармСервис, 2003 г. С 1488.

15. Таточенко В. К. О безопасном применении жаропонижающих средств у детей // Детский доктор. 1999. № 2. С. 36–37.

16. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. Москва. «Медицина» 1990, Том 1. С549.

17. Веrtin L., Pons G., d’Athis P. et al. A randomized, double–blind, multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children //. Clin. Pharmacol. 1996. Vol. 10. P. 387–392.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.