Опыт клинического применения триметазидина у больных с эссенциальной гипертензией и нарушениями сердечного ритма.

Не вызывает сомнения тот факт, что нарушения сердечного ритма отягощают прогноз жизни при наличии патологии сердца, в частности гипертрофии миокарда. Эссенциальная гипертензия (ЭГ) в популяции остается наиболее распространенной причиной увеличения массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), которая, по-видимому, не менее чем у 50 % больных может быть морфологическим субстратом для возникновения разнообразных нарушений сердечного ритма и проводимости сердца [5, 6]. Известно, что у больных с ЭГ и гипертрофией ЛЖ частота внезапной смерти, в основе которой лежит фибрилляция желудочка, возрастает в 5 раз [3].

Гемодинамические и метаболические нарушения, характерные для ЭГ, могут быть факторами аритмогенеза. Значительная роль принадлежит гиперсимпатикотонии, электролитным аномалиям, нарушениям углеводного и липидного обмена [1, 2]. Исходя из вышеизложенного можно предположить, что коррекция метаболических расстройств наряду с традиционной индивидуализированной антигипертензивной терапией будет способствовать не только обратному ремоделированию ЛЖ, но и устранять опасные для жизни нарушения сердечного ритма.

Целью исследования было изучить влияние триметазидина на частоту развития аритмий у больных с эссенциальной гипертензией на фоне индивидуализированной антигипертензивной терапии.

Материал и методы

В исследование включены 43 больных с мягкой и умеренной ЭГ в соответствии с критериями ВОЗ (32 мужчины и 11 женщин в возрасте в среднем (53,51±2,37) года). Все пациенты не имели клинических проявлений ишемической болезни сердца и сопутствующих заболеваний, требующих приема дополнительной терапии.

У больных на фоне синусового ритма наблюдали различные нарушения ритма сердца: у 21 (48,8 %) – желудочковые экстрасистолы (ЖЭ), у 9 (20,9 %) – суправентрикулярные экстрасистолы (СВЭ), у 13 (30,3 %) – сочетание желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол (ЖЭ+СВЭ), у 15 (34,9 %) пациентов были выявлены пробежки суправентрикулярной тахикардии (СВТ).

Слепым методом все пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу составили 23 больных, которые на фоне индивидуально подобранной антигипертензивной терапии принимали триметизидина дигидрохлорид (метазидин, "АО Польфа Побянице", Польша) в стандартной дозе – 60 мг в сутки; 2-ю группу составили 20 больных, которым проводили только индивидуализированную антигипертензивную терапию. Обе группы больных были сходны по возрасту, полу и тяжести ЭГ, а также по характеру аритмий, выявленных с помощью амбулаторного суточного холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ.

Антигипертензивную терапию всем больным назначали индивидуально, в соответствии с клиническим течением заболевания и данными объективного обследования. Пациенты обеих групп в равной степени получали: мочегонные (индапамид, гипотиазид), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ (кандесартан), b-адреноблокаторы (бетаксолол, бисопролол), антагонисты кальция (амлодипин, ретардные формы нифедипина), у 90 % больных была назначена комбинированная антигипертензивная терапия.

Перед включением в программу и через 3 мес лечения всем пациентам проводили врачебный осмотр и стандартное клиническое обследование. Помимо этого, в аналогичные сроки были выполнены следующие инструментальные методы: эхокардиография в М- и В-режимах на аппарате "SA-9900" ("Medison", Южная Корея); амбулаторное суточное ХМ ЭКГ на аппарате "Кардиотехника-4000" (Россия); амбулаторное суточное мониторирование АД на аппарате "ABPM-4" ("Meditech", Венгрия).

Эффективность и переносимость лечения оценивали на основании субъективных симптомов, а также с учетом объективных данных врачебного наблюдения и динамики показателей лабораторных и инструментальных методов исследования.

Для оценки динамики аритмий использовали критерии, предложенные B. Lown (1990) для желудочковых эктопий по данным ХМ: 1) уменьшение общего количества экстрасистол на 50–75 %; 2) уменьшение парных экстрасистол на 90 %; 3) полное исчезновение пробежек тахикардий.

Обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Больные 1-й группы хорошо переносили прием триметазидина дигидрохлорида в течение 3 мес, побочных реакций не выявлено, оснований для прекращения приема препарата не возникло.

В обеих группах больных наблюдение в течение 3 мес выявило улучшение самочувствия: уменьшилась частота головных болей и головокружений в среднем на 68 %, а перебоев и сердцебиений – на 57 %. По субъективной оценке, состояние пациентов обеих групп изменилось сходным образом, можно отметить недостоверную тенденцию к более выраженному снижению частоты перебоев и сердцебиений у больных 1-й группы.

Систематический контролируемый прием антигипертензивной терапии на протяжении 3 мес сопровождался сходными изменениями системного артериального давления (АД) в обеих группах пациентов и свидетельствовал об адекватно подобранном, эффективном лечении. В анализируемых группах больных было достигнуто снижение среднего АД до целевых значений. По результатам суточного мониторирования АД наблюдали достоверное снижение временного индекса (ВИ) и вариабельности АД как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) – соответственно ВСАД и ВДАД.

Снижение системного АД сопровождалось уменьшением признаков ремоделирования сердца. Однако обнаруженные по данным эхокардиографии изменения имели более выраженный характер у больных 1-й группы. В результате у пациентов, принимавших триметазидина дигидрохлорид дополнительно к антигипертензивной терапии, зафиксировали достоверное уменьшение массы миокарда и увеличение фракции выброса ЛЖ. Можно предположить, что метаболическая терапия создает более благоприятные условия для реализации эффекта антигипертензивной терапии на миокард, что ускоряет процесс обратного ремоделирования сердца.

Основной задачей исследования была оценка влияния метаболической терапии триметазидина дигидрохлоридом на частоту нарушений сердечного ритма.

На протяжении 3 мес наблюдения общее количество экстрасистол (желудочковых и суправентрикулярных) у пациентов 1-й и 2-й групп уменьшилось соответственно на 60 и 33,4 %. Эта тенденция сохранялась в равной степени для желудочковых и суправентрикулярных эктопий.

У 17 больных 1-й группы через 3 мес лечения наблюдали уменьшение общего количества экстрасистол на 50 % и более, из них уменьшение на 75 % и более выявили у 13 лиц; у 4 из 6 пациентов наблюдали уменьшение количества парных ЖЭ более чем на 90 %. Таким образом, антиаритмическая эффективность по двум критериям достигнута у 19 из 23 больных 1-й группы.

Аналогичные показатели во 2-й группе составили: у 8 больных выявили уменьшение количества экстрасистол более чем на 50 %, в том числе у 5 – более чем на 75 %; у 2 из 5 пациентов происходило снижение частоты парных ЖЭ более чем на 90 %; таким образом, антиаритмическая эффективность по избранным критериям во 2-й группе составила 50 % (у 10 из 20 больных).

У 6 из 8 лиц 1-й группы в динамике лечения отмечали полное исчезновение пробежек СВТ, в то время как во 2-й группе эта аритмия полностью исчезла лишь у 2 из 7 больных.

Таким образом, сравнительный анализ результатов амбулаторного суточного ХМ ЭКГ выявил более выраженное снижение частоты аритмий у больных с ЭГ, получающих на протяжении 3 мес дополнительно метаболическую терапию триметазидина дигидрохлоридом.

Как отмечено ранее, группы больных были сформированы как однородные, сравнимые между собой по полу, возрасту, тяжести основного заболевания и сопутствующей аритмии. Важно подчеркнуть, что пациенты обеих групп получали сходное базисное антигипертензивное лечение, которое было индивидуализировано и сопровождалось снижением АД до целевого уровня как в 1-й, так и во 2-й группах. Различия в антиаритмическом эффекте, выявленные через 3 мес, следует связать лишь с дополнительной метаболической терапией триметазидина дигидрохлоридом у пациентов 1-й группы.

В нашем исследовании триметазидина дигидрохлорид способствовал более выраженной нормализации геометрии ЛЖ, что может способствовать снижению частоты эктопических сокращений. Наряду с этим, для триметазидина дигидрохлорида описаны воздействия, реализация которых может быть важной компонентой антиаритмического эффекта не только в условиях ишемии. Предотвращение развития внутриклеточного ацидоза и кумуляции иона кальция, увеличение в клетке концентрации высокоэнергетических соединений (АТФ, креатинфосфат), уменьшение образования свободных радикалов, стабилизация клеточных мембран, увеличение продолжительности электрического потенциала – все эти метаболические изменения способны существенно снизить морфологический субстрат аритмий [4, 8, 9].

Кроме того, использование триметазидина дигидрохлорида обеспечивает нормальное функционирование мембранных ионных каналов, трансмембранный (через неповрежденную внешнюю оболочку клетки сердца) перенос ионов калия и натрия, что является крайне важным для возникновения и нормального проведения потенциала действия по специализированным и сократительным клеткам миокарда [7, 10].

Результаты представленного исследования подтверждают, что в условиях метаболической коррекции в миокарде, без дополнительной антиаритмической терапии, можно добиться уменьшения количества нарушений сердечного ритма. В обследованных группах больных исходное количественное распределение аритмий имело аналогичный характер. На фоне эффективной антигипертензивной терапии во

2-й группе наблюдали равномерное умеренное снижение частоты как суправентрикулярных (на 35,2 %), так и желудочковых (32 %) эктопий. Дополнительная метаболическая терапия триметазидина дигидрохлоридом увеличила снижение количества аритмий практически в 2 раза – соответственно до 59,6 и 60 %. Таким образом, у больных с ЭГ и аритмиями наряду с нормализацией АД, метаболическая коррекция в миокарде триметазидина дигидрохлоридом способствует более выраженному уменьшению эктопий без назначения дополнительной антиартмической терапии.

Выводы

Прием триметазидина дигидрохлорида в течение 3 мес у больных с эссенциальной гипертензией характеризуется хорошей переносимостью и отсутствием побочных эффектов.

При эссенциальной гипертензии обратному развитию ремоделирования миокарда способствует не только эффективная антигипертензивная терапия на протяжении 3 мес, но и аддитивное лечение метаболическим препаратом триметазидина дигидрохлоридом.

У больных с эссенциальной гипертензией и аритмиями эффективная антигипертензивная терапия в течение 3 мес способствует уменьшению общего количества эктопий на 33,4 %, а при сочетании с метаболическим препаратом триметазидина дигидрохлоридом – на 60 %.

Аддитивная метаболическая терапия триметазидина дигидрохлоридом у больных с эссенциальной гипертензией и аритмиями на протяжении 3 мес способствует не только усилению обратного ремоделирования миокарда, но и более выраженному уменьшению количества суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол.

Литература

1.Латфуллин И.А., Подольская А.А., Ахмерова Р.И. Кардиология: Учебное пособие. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – С. 96-130.

2.Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии / Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Лыбидь, 2002. – С. 27-92.

3.Шляхто Е.В., Конради А.О. Зачем и как лечить гипертрофию левого желудочка? // Consilium medicum. – 2002. – Т. 8, № 2. – С. 3–5.

4.Cruz C., Zaoui A., Ayoub S. et al. Alteration des myocytes isoles des ventricules de coeur de rat adulte: protection par la trimetazidine // Сoncoers Med. – 1987. – Vol. 36 (Suppl.). – P. 3470-3475.

5.Dahlof B., Devereux R.B., Julius S. For the LIFE Study group. Characteristics of 9194 patients with left ventricular hypertrophy. The LIFE Study // Hypertension. – 1998. – Vol. 32. – P. 989-997.

6.Dahlof B., Pennert K., Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients A metanalysis of 109 treatment studies // Amer. J. Hypertension. – 1992. – Vol. 5. – P. 95-110.

7.Garguoil Y.M. Effect de la trimetazidine sur les mouvements ioniques cellulaires dans le myocarde // Gas.Med.Fr. – 1984. – Vol. 91 (Suppl.). – P. 40-46.

8.Libersa C., Honore E., Adamantidis M. et al. Antiischemie effects of trimetazidine: enzymatic and electric response in a model of in vitro myocardial ischemia // Cardiovasc. Drugs Ther. – 1990. – Vol. 4 (Suppl. 4). – P. 808-809.

9.Maupoil V., Emerit I., Packer L. Direct meassurement of free radical generation in isolated rat heart, by electron paramagnetic resonancespectroscopy: effect of trimetazidine // Antioxidants in Therapy and Prevention Medicine. – N-Y.: Plenum Press, 1990. – P. 373-376.

10.Renauld J.F. Internal pH, Na+ and Ca+ regulation by trimetazidine during cardiac cell acidosis // Cardiovasc. Drugs. Ther. – 1988. – Vol. 1. – P. 677-686.

В.И. Зайцева, И.В. Давыдова, С.В. Поташев.

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, г. Киев.