Изолированная некомпактность левого желудочка.

Изолированная желудочковая некомпактность или некомпактность левого желудочка (isolated ventricular non-compaction – IVNC, left ventricular non-compaction – LVNC) и губчатая кардиомиопатия – это аномалии развития сердца, которые представляют собой разные степени выраженности одного и того же наследственного заболевания и которые многими авторами отождествляются [10]. Характерной чертой изолированной некомпактности левого желудочка (ИНЛЖ) является наличие многочисленных перемычек (балок) и трабекул или множественных аномальных хорд (более трех) в полостях сердца с наличием между ними межтрабекулярных полостей, выстланных изнутри эндокардом и сообщающихся с полостью левого желудочка (ЛЖ) [15, 23]. Множественные перемычки-балки вместе с трабекулами формируют широкий некомпактный губчатый слой сердечной мышцы, в то время как слой однородного миокарда, способного к сокращению, остается тонким. Такая измененная структура сердечной мышцы приводит к быстро нарастающему ухудшению сократительной способности сердца с вытекающими из этого фатальными осложнениям. Следует отметить, что синдром некомпактности относится большей частью к состоянию мышцы ЛЖ, поскольку правый желудочек в норме имеет большую трабекулярность стенки (в том числе модераторный пучок, являющийся отличительной чертой правого желудочка) и несет на себе гораздо меньшую нагрузку, поэтому ослабление сократимости правого желудочка, как правило, связано с другой патологией.

ИНЛЖ – заболевание сердца с достаточно четкими морфологическими и клиническими проявлениями. Увеличение частоты этого заболевания в последние годы свидетельствует не столько о его истинной распространенности, сколько в пользу того, что этот диагноз ранее оставался не выявленным, а констатировались лишь его осложнения в терминальной стадии. В большинстве случаев у пациентов с ИНЛЖ диагностируют различные кардиомиопатии. Даже после введения в 1990 г. термина "некомпактность ЛЖ" об этой патологии чаще всего сообщалось в контексте исследования причин внезапной смерти пациентов, фатальных желудочковых аритмий и системных тромбоэмболий. Усовершенствование технологий эхокардиографии, выделение второй гармоники и контрастирование полостей сердца позволило диагностировать эту патологию и у бессимптомных пациентов.

Задача данного обзора – осветить основные известные на сегодня клинические, диагностические, патоморфологические и генетические аспекты синдрома некомпактности ЛЖ и описать предлагаемые методы лечения этой патологии.

Первое сообщение о некомпактном миокарде появилось в литературе в 1886 г. [13]. Оно было посвящено описанию одного случая сохранившихся "желудочковых синусов" у 33-летней женщины, которые были характерны для внутриутробного состояния сердца, что привело к развитию тяжелой кардиомиопатии, летальному исходу и было подтверждено при аутопсии. В 1990 г. было описано уже 8 случаев синдрома некомпактности миокарда ЛЖ и введены определение и аббревиатура – left ventricular non-compaction (LVNC) [6]. Несмотря на имеющиеся многочисленные опубликованные сообщения, касающиеся некомпактности ЛЖ как во взрослой [1, 2, 15, 17, 23–27], так и в детской популяции [11, 21], ИНЛЖ в соответствии с определением и классификацией кардиомиопатий ВОЗ вместе с фиброэластозом и митохондриальными кардиомиопатиями все еще относят к категории "неклассифицируемых кардиомиопатий" [21]. Включение синдрома некомпактности миокарда в эту категорию отражает отсутствие достаточного представления, в первую очередь, об этиологии и патогенезе заболевания и недостаточную четкость дифференциально-диагностических критериев.

По современным представлениям, некомпактность сердечной мышцы является результатом нарушения эмбриогенеза на ранних стадиях развития зародыша, когда сердце состоит из неплотной сеточки трубчатых мышечных волокон (губчатый миокард), которые в процессе развития сердечной мышцы постепенно "срастаются". Во внутриутробном периоде, когда венозное кровообращение развито еще недостаточно, выстланные эндокардом трабекулы участвуют в осуществлении питания сердечной мышцы. При нормальном развитии миокарда эмбриона большие пространства с сеткой балочек-трабекул уменьшаются, уплощаются и срастаются, что приводит к выравниванию поверхности эндокарда ЛЖ. Если процесс развития нарушается, остается сообщение между полостью ЛЖ и пустотами между трабекулами-балками, к которым поступает кровь из полости ЛЖ. Это и составляет основу изолированной некомпактности миокарда.

Иногда некомпактность миокарда связана с другими аномалиями развития, вызывающими рост давления в сердечных полостях [18]. В таких случаях глубокие трабекулы соединяются не только с полостью ЛЖ, но и с венечными артериями. Подобные изменения чаще наблюдают у пациентов с генетическими заболеваниями (синдром Барза, дистрофии Эмери и Дрейфуса и др.). У 44 % лиц с некомпактным миокардом наблюдают передающиеся из поколения в поколение проявления этой патологии, что свидетельствует о ее наследственном характере [4]. Генетические отклонения описаны не только у больных с доказанными генетическими заболеваниями, но и у пациентов с ИНЛЖ [3, 11]. Имеются данные о том, что некомпактная сердечная мышца может быть результатом хромосомной аберрации (хромосом X, q28) (K. Kurosaki и соавт., 1999). Подтверждена болезнетворная роль мутации фрагмента E101K в alpha-cardiac actin gene (ACTC) у пациентов с ИНЛЖ [18]. Мутация E101K была найдена у 46 из 94 родственников пациентов с ИНЛЖ, доступных для генетического анализа. Однако подобные мутации наблюдали также у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией с преимущественным поражением верхушечных сегментов и у больных с тяжелыми септальными дефектами. Иногда наследственная некомпактность ЛЖ может сопровождаться черепно-лицевой дисморфией (выпуклый лоб, косоглазие, готическое небо, микрогнатия). Эта разновидность кардиомиопатии характеризуется особенно неблагоприятным исходом в результате быстро нарастающей систолической дисфункции ЛЖ [6].

Наличие ИНЛЖ у мужчин связано с высокой смертностью, причем признаки сердечной недостаточности проявляются уже в раннем детстве [10, 18]. Известны случаи, когда клинические симптомы возникали в раннем грудном возрасте, причем первым проявлением заболевания была тяжелая недостаточность кровообращения, приводящая обычно к смерти [15, 16]. Однако отмечены и бессимптомные случаи, обнаруженные случайно в процессе эхокардиографического исследования пациентов. Некомпактность ЛЖ может иметь место у людей разных возрастных групп: от 1 мес до 71 года, но преимущественно встречается у лиц молодого возраста. Это может быть связано с тем, что большинство пациентов с развернутой клинической картиной заболевания умирает, не дожив до среднего возраста или даже до совершеннолетия.

Истинная распространенность ИНЛЖ не известна. Недавнее эпидемиологическое исследование кардиомиопатий у австралийских детей, показало, что частота развития синдрома некомпактности ЛЖ составила 9,2 % среди всех диагностированных кардиомиопатий и занимала третье место в структуре кардиомиопатий после гипертрофической и дилатационной [19]. Эти данные сопоставимы с результатами [21], согласно которым распространенность синдрома некомпактности ЛЖ составила 9,5 %. C. Lilje и соавторы [7] выявили признаки некомпактности миокарда у 1,26 % пациентов в педиатрической популяции, у большей части которых (69 %) отмечали и другие пороки развития сердца.

Среди взрослого населения, по данным [20], распространенность синдрома некомпактности ЛЖ составляет 0,014 %. Следует отметить, что в этом исследовании авторы учитывали только пациентов с развернутой симптоматикой заболевания и не включали пациентов, не имеющих клинических симптомов на момент исследования. По данным [23], учитывающим всю популяцию взрослых пациентов с признаками некомпактности ЛЖ, этот показатель был большим и составил 0,05 %. По мнению других авторов, указанные показатели существенно занижены, поскольку большинство пациентов не доживают до взрослого возраста, а поэтому существенная часть пациентов просто не учитывается статистикой [7].

В связи со сложностью диагностики и недостаточной осведомленностью врачей об этом заболевании синдром некомпактности ЛЖ часто является нераспознанным, и больному выставляются самые разные диагнозы. Так, C. Stollberger и соавторы [25] сообщают о том, что у 50 наблюдаемых ими пациентов ИНЛЖ была изначально нераспознана и трактовалась у 20 пациентов как дилатационная кардиомиопатия, у 14 – гипертрофическая кардиомиопатия, у 5 – фиброэластоз, у 1 – эндомиокардиальный фиброз, у 3 – миокардит, у 2 – тромбоз полости ЛЖ, у 1 – локальная гипертрофия стенки ЛЖ, у 2 – рестриктивная кардиомиопатия, у 2 – перикардит.

В клинической картине наиболее часто встречается следующая триада: сердечная недостаточность (53 %), желудочковые нарушения ритма (41 %) и тромбоэмболические осложнения (24 %).

E. Oechslin и соавторы [20] наблюдали 34 пациента с ИНЛЖ (74 % мужчин). Возраст обследованных составлял в среднем 42 года, самому молодому исполнилось 17 лет. Наиболее частой причиной направления к врачу была сердечная недостаточность (62 %), причем у 65 % пациентов отмечали II функциональный класс (ФК) по NYHA, у 35 % – III–IV ФК. Наиболее частым симптомом была одышка – у 28 (79 %) больных; приступы сердцебиения наблюдали у 2 (6 %) пациентов. В 12 % случаев отмечали спорную, неопределенную эхокардиографическую картину, требующую дальнейшего пересмотра и уточнения. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ в среднем составила 33 %, минимальная – 13 %. У 32 (94 %) больных отмечали патологические изменения ЭКГ, самым распространенным из которых была полная блокада левой ножки пучка Гиса (44 %). У 6 (18 %) больных отмечали наследственный характер заболевания. Тромбоэмболических осложнений в этой выборке пациентов не зарегистрировано.

По данным C. Lilje и соавторов [7], в популяции детей от 1 мес до 17 лет признаки некомпактности миокарда были отмечены у 66 (1,26 %) из 5220 обследованных. Соотношение полов было практически одинаковым. Застойную сердечную недостаточность диагностировали у 45 (68 %) пациентов, аритмии высоких градаций по Лауну – у 13 (20 %), тромбоэмболии различной локализации – у 9 (14 %). За 12 мес наблюдения летальность среди больных с ИНЛЖ составила 17,1 %. Следует отметить, что, кроме некомпактности миокарда ЛЖ, у 11 (17,8 %) пациентов были выявлены септальные дефекты, у 6 (9 %) – субаортальный стеноз, у 6 (9 %) – клапанный аортальный стеноз, в том числе у 3 (4,5 %) – двустворчатый аортальный клапан, у 6 (9 %) – коарктация аорты, у 1 (1,5 %) – аномалия Эбштейна, у 4 (6 %) – клапанный стеноз легочной артерии, у 5 (7,6 %) – тетрада Фалло, у 2 (3 %) – атрезия межжелудочковой перегородки. Более тяжелое течение заболевания было отмечено в группе пациентов с сопутствующими септальными дефектами и клапанными пороками. Аналогичные данные о сопутствующих некомпактности миокарда пороках сердца, особенно септальных, были получены и другими авторами [5, 8]. Во избежание терминологической путаницы синдром некомпактности ЛЖ при отсутствии других пороков развития сердца принято называть "изолированной" некомпактностью ЛЖ.

C. Lofiego и соавторы [16] в течение в среднем 46 мес наблюдали 65 пациентов с признаками некомпактности ЛЖ, причем у 74 % пациентов наблюдали ее клинические проявления, у остальных – симптомов не было. Пациенты с бессимптомным течением были более молодого возраста, имели ограниченный характер некомпактности миокарда, минимальные изменения ЭКГ, мало измененную систолическую функцию, небольшой размер левого предсердия. Диффузный характер некомпактности, охватывающий верхушечные, срединные и латеральные сегменты, был диагностирован у 49 (92 %) больных. У 53 (82 %) пациентов регистрировали дилатацию полости ЛЖ и гипокинезию стенок со снижением сократительной функции сердца, у 12 (18,5 %) кинетика стенок и объем ЛЖ были в пределах нормы. У 54 (83 %) пациентов регистрировали III–IV ФК сердечной недостаточности. У 4 (6 %) пациентов ведущей жалобой было сердцебиение, синкопальные состояния отмечены у 3 (4,6 %) больных, загрудинная боль – у 3 (4,6 %), желудочковая аритмия – у 1 (1,2 %). У 17 (26 %) пациентов признаки некомпактности миокарда выявляли при эхокардиографическом исследовании при отсутствии клинических симптомов. У 38 (59 %) пациентов были наследственные проявления заболевания.

ИНЛЖ наблюдали у 12 пациентов, причем у 6 (50 %) из них предшествующим диагнозом была дилатационная кардиомиопатия. Средний возраст обследованных пациентов с ИНЛЖ составил 22 года, ФВ – 27–42 %. Признаки спонтанного контрастирования и тромбы в полости ЛЖ определяли у половины пациентов. В качестве иллюстрации представлена эхокардиограмма одного из пациентов, 27-летнего мужчины с выраженной сердечной недостаточностью на фоне дилатации ЛЖ.

Патологическая структура миокарда вызывает его дисфункцию, приводящую к сердечной недостаточности. Степень выраженности сердечной недостаточности зависит от количества патологических "некомпактных" сегментов ЛЖ и, соответственно, от степени выраженности его некомпактности. Кроме ослабления сократительной функции сердечной мышцы, в генезе сердечной недостаточности большую роль играет недостаточное наполнение, вызванное нарушенной релаксацией измененных желудочков. В некоторых случаях ИНЛЖ наблюдают чрезмерное образование соединительнотканных волокон в эндокарде, гистологически напоминающее фиброэластоз, что может дополнительно ухудшать диастолическую функцию желудочков [13, 14].

ИНЛЖ часто сопровождают желудочковые и наджелудочковые аритмии и нарушения проводимости. У 14 из 34 больных, наблюдаемых в исследованиях Е. Oeschlin и соавторов [20], выявлена желудочковая тахикардия типа "пируэт", 4 пациентам имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. По данным M.С. Ritter и соавторов [23], желудочковую тахикардию зарегистрировали у 17 (41 %) пациентов с ИНЛЖ, трое (18 %) из них умерли внезапно.

Значительная частота нарушений сердечного ритма отмечена и в наших наблюдениях. Так, у 7 из 12 пациентов с признаками некомпактного миокарда ЛЖ при холтеровском мониторировании ЭКГ регистрировали частые эпизоды нестойкой желудочковой тахикардии, у 1 (8 %) – тахикардию типа "пируэт", у 3 (25 %) – эпизоды фибрилляции предсердий, у 1 (8 %) – ее постоянную форму, у 1 (8 %) – как желудочковые, так и наджелудочковые эпизоды.

Основным методом диагностики ИНЛЖ является ультразвуковое исследование сердца. Систематизированные эхокардиографические критерии диагностики изолированной некомпактности миокарда предложены R. Jenni и E. Oechslin [15]. Они легли в основу выделения этой патологии в отдельный синдром и предложены авторами для выделения в самостоятельную форму кардиомиопатии, наряду с дилатационной и гипертрофической. К эхокардиографическим критериям ИНЛЖ относят:

Глубокие межмышечные трабекулы образуют благоприятные условия для замедленного и турбулентного движения крови в них, что увеличивает риск образования тромбоэмболических осложнений. На эхокардиограммах в поперечных сечениях ЛЖ сеть трабекул, составляющая некомпактную часть миокарда, напоминает кружево, вдающееся в полость ЛЖ, между элементами которого на допплерограммах видны множественные турбулентные потоки крови. Именно в этих межтрабекулярных лакунах и образуются тромбы. Подобная картина расценивалась раньше в ряде случаев как признаки миокардита Абрамова–Фидлера с тромбами на фоне снижения сократительной способности миокарда. Доказано отсутствие воспалительных маркеров при синдроме изолированного некомпактного ЛЖ, что сняло вопрос о воспалительной природе заболевания [15].

Обычно "некомпактность" поражает верхушечные и средние сегменты ЛЖ. Нарушения сократимости могут касаться не только сегментов с явными чертами некомпактности, но и миокарда всего желудочка, что приводит к снижению глобальной сократительной функции сердца. В литературе описаны случаи ФВ ЛЖ в пределах 12–38 %, однако в 12–20 % случаях общая сократительная способность длительное время сохранялась [14, 15].

C. Lilje и соавторами в 2006 г. [7] был предложен метод количественного определения степени некомпактности миокарда по соотношению слоя "плотного" истинного миокарда (Х) к толщине всей стенки сердца на уровне верхушки ЛЖ (Y). Величину соотношения 0,33–0,26 было расценено как "мягкую" некомпактность, 0,25–0,2 – умеренную, меньше 0,2 – тяжелую. Данная величина была введена как прогностический признак дальнейшего развития заболевания и возникновения осложнений, поскольку тесно коррелировала со степенью и скоростью развития сердечной недостаточности.

Некоторые авторы делают акцент на трансэзофагеальной эхокардиографии как на методе, позволяющем верифицировать диагноз точнее, чем при использовании трансторакальной эхокардиографии [25].

В отдельных случаях облегчить диагностику могут магнитнорезонансное исследование и компьютерная томография [16]. Хотя эти методы обладают большой разрешающей способностью и описаны как очень перспективные для выявления ИНЛЖ, результаты, полученные при их применении, мало описаны в литературе. По данным Y. Hamamichi и соавторов (2001), с помощью компьютерной томографии можно выявить как ранние признаки некомпактности миокарда, так и различные степени этого синдрома. Но на данный момент не разработаны диагностические критерии ИНЛЖ, полученные с помощью томографии. Магнитнорезонансное исследование в настоящее время также мало применяют для диагностики ИНЛЖ, хотя оно также может быть методом выбора при плохой визуализации.

C. Lofiego и соавторы [16] с помощью позитронно-эмиссионной томографии количественно оценили регионарный коронарный кровоток в пораженных некомпактностью и нормальных сегментах ЛЖ у 12 пациентов с доказанным диагнозом ИНЛЖ. Нарушение регионарной перфузии выявлено в 60 % пораженных сегментов, тогда как в 90 % нормальных сегментов кровоток был нормальным. Однако в то же время коронарный резерв был резко снижен в участках гипокинезии, которую регистрировали как в измененных сегментах ЛЖ, так и в непораженных участках.

Коронарографию рекомендовано проводить всем пациентам с признаками некомпактного миокарда старше 30 лет для исключения первичного поражения венечных артерий. Хотя при аутопсии признаки множественных очагов некрозов в сердечной мышце, в утолщенном эндокарде и в трабекулах у пациентов с ИНЛЖ отмечают многие авторы [15, 16], они носят вторичный характер на фоне осложнений основного синдрома.

Этиотропное лечение ИНЛЖ неизвестно и, вероятно, на данном этапе развития медицины невозможно. Возможно и необходимо лечить недостаточность кровообращения и нарушения ритма сердца, в соответствии с рекомендациям по лечению и профилактике этих синдромов и профилактике тромбоэмболических осложнений. Некоторым больным рекомендуют пересадку сердца. Больным со "злокачественными" нарушениями ритма необходима установка кардиовертера-дефибриллятора. В своей работе C. Lofiego и соавторы [16] приводят описание 4 пациентов с эпизодами желудочковой тахикардии и ФВ менее 35 %, которым для профилактики внезапной смерти был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, а также 4 пациентов, которым при нарастающей бинодальной дисфункции была проведена имплантация бивентрикулярного водителя ритма.

Прогноз больных с ИНЛЖ зависит от объема пораженных сегментов, общей сократительной способности миокарда, времени возникновения и скорости нарастания симптомов сердечной недостаточности. По данным I. Jedlinsky и соавторов [12] смертность в течение 6 лет составила 50 %. Из 34 больных, наблюдаемых в исследовании E. Oechslin и соавторов [20], на протяжении 44 мес, умерло 12 пациентов (у 6 больных была диагностирована внезапная сердечная смерть, у 4 – терминальная сердечная недостаточность), 4 пациентам произведена пересадка сердца, 4 установлен кардиовертер-дефибриллятор. По данным C. Lilje и соавторов [7], в детской популяции за 12 мес наблюдения летальность больных с ИНЛЖ составила 17,1 %. М. Ritter и соавторы [23] отметили, что из 17 пациентов умерли 8 (47 %), у 2 – была произведена трансплантация сердца. Особенно негативный прогноз наблюдали у пациентов с ФВ менее 35 %.

Хотя синдром некомпактного ЛЖ был впервые описан около 20 лет назад, тем не менее до настоящего времени не определено отношение к этой патологии на официальном уровне, не уточнены вопросы терминологии и классификации. Рекомендации по диагностике и лечению не систематизированы и не конкретны, в связи с чем заболевание редко диагностируют и зачастую неадекватно проводят лечение. В то же время неблагоприятный прогноз и высокая летальность при синдроме некомпактности миокарда определяют необходимость его распознавания на ранних стадиях и дифференцированного подхода к лечению в зависимости от тяжести состояния больного с использованием современных методов как консервативного, так и хирургического лечения.

Литература

Н.Ю. Осовская, В.К. Серкова, Ю.А. Иванив.

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова;

Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого.

Укркардіо