Добовий профіль артеріального тиску та структурно-функціональний стан міокарда у хворих з метаболічним синдромом та дисфункцією щитоподібної залози, оптимізація лікування.

О.І. Мітченко, А.О. Логвиненко, В.Ю. Романов.

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Захворювання щитоподібної залози (ЩЗ) залишаються однією з найбільш поширених патологій серед населення України. Останні наукові дані, отримані в окремих вибірках (більше 50 тис. обстежених), доводять, що патологію ЩЗ виявляють приблизно у 42–52 % дорослого населення України і у близько 20 % дітей, а серед людей похилого віку – у 80 % випадків. Ці цифри перевищують офіційні дані і свідчать про низьку частоту виявлення ендокринної патології [8]. Відомо, що порушення функції ЩЗ є ініціюючим чинником виникнення серцево-судинних захворювань. У першу чергу, це стосується гіпотиреозу, про взаємозв’язок якого з розвитком ішемічної хвороби серця (ІХС) було повідомлено близько 30 років тому, коли була виявлена більш висока поширеність атеросклерозу у хворих на гіпотиреоз порівняно із загальною популяцією [51]. Останнім часом увагу дослідників привертають субклінічні форми дисфункції ЩЗ. Пов’язано це, в першу чергу, з результатами багатьох досліджень, які засвідчили прямий зв’язок між субклінічною гіпофункцією ЩЗ і розвитком ІХС, атеросклерозом аорти та інфарктом міокарда [32, 38]. Ці дані підтверджують результати метааналізу 15 досліджень, які проводили з метою вивчення зв’язку субклінічного гіпотиреозу (СГ) та ІХС залежно від віку та статі пацієнтів. Встановлено, що поширеність ІХС, серцево-судинна і загальна смертність були достовірно вищими у пацієнтів із СГ у віці до 65 років, особливо у жінок, порівняно з хворими на еутиреоз [48]. Більшість учених дотримуються думки що такий виражений проатерогенний потенціал гіпофункції ЩЗ залежить не тільки від наявності атерогенної дисліпідемії, а й від наявності діастолічної артеріальної гіпертензії (АГ), присутньої майже у 15–28 % хворих на гіпотиреоз. Існує думка, що у хворих на гіпотиреоз більш виражені прояви коронарного атеросклерозу лише за наявності супутньої АГ. Так, A.D. Stemberg навів дані патологоанатомічних досліджень 38 хворих на гіпотиреоз та АГ, у яких звуження просвіту вінцевих артерій було більш вираженим, ніж у хворих на еутиреоз з АГ.

Одним з найбільш небезпечних і поширених ускладнень гіпотиреозу, а іноді і його єдиним проявом, є розвиток серцевої недостатності або її прогресування на тлі серцево-судинної патології. Гіпотиреоз характеризується зниженням скорочувальної здатності міокарда, зменшенням фракції викиду (ФВ), розвитком застійної серцевої недостатності [26, 34]. Ці процеси також піддаються зворотному розвитку при відновленні еутиреоїдного статусу. Так, за даними W. Landenson за 9 міс лікування тироксином хворих із серцевою недостатністю, що розвинулася на тлі тяжкого гіпотиреозу, ФВ підвищилася з 14 до 44 %. Дані про скорочувальну функцію лівого шлуночка (ЛШ) при субклінічних формах тиреоїдної недостатності суперечливі. Багато дослідників [33, 42, 45, 53] спостерігали незначне, але достовірне зниження скоротливості міокарда в осіб із СГ. У той же час, інші дослідники не виявили різниці стану скорочувальної функції міокарда у таких пацієнтів порівняно з хворими на еутиреоз [30, 50]. Є дані як про покращання систолічної функції ЛШ у пацієнтів із СГ [28, 33], так і про повну відсутність її змін у цього контингенту хворих [25, 39]. Таким чином, у літературі докладно описані механізми дії тиреоїдних гормонів на молекулярному рівні, а також клінічні прояви маніфестних форм гіпо- і гіперфункції ЩЗ. Найменш вивченими залишаються можливі зміни структурно-функціонального стану міокарда ЛШ і механізми розвитку його гіпертрофії в умовах СГ, що вимагає подальших досліджень.

Метою роботи було вивчення особливостей добового профілю артеріального тиску та показників структурно-функціонального стану міокарда у хворих з метаболічним синдромом та субклінічним гіпотиреозом, а також шляхів оптимізації терапії з використанням замісної гормональної терапії левотироксином натрію.

Матеріал і методи

Обстежено 203 жінки: із них 134 жінки з гіпофункцією ЩЗ, а саме 95 жінок із СГ (1-ша і 2-га групи) і 39 жінок з маніфестним гіпотиреозом (3-тя і 4-та групи); 48 жінок з еутиреозом (5-та група); 21 жінка з гіперфункцією ЩЗ (6-та група). Всі жінки були з гіпертонічною хворобою (ГХ) І–ІІ стадії, лікувалися у відділі дисліпідемій ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України. До 1-ї та 2-ї груп (групи обстеження) увійшли 95 жінок, у яких вперше був виявлений СГ: 1-ша група – 49 жінок із СГ (середній вік (57,24±1,54) року), які під час спостереження не приймали замісну гормональну терапію (ЗГТ); 2-га група – 46 жінок із СГ (середній вік (58,92±2,61) року), які протягом 6 міс спостереження приймали призначену ендокринологом ЗГТ з використанням левотироксину натрію в середній дозі (35,3±1,2) мкг/добу. Також були обстежені чотири контрольні групи (3-тя–6-та): 3-тя група – 14 жінок з ГХ та маніфестним гіпотиреозом, вперше виявленим (середній вік (57,75±4,67) року). Пацієнти 2-ї та 3-ї групи приймали ЗГТ з моменту включення у дослідження та весь час спостереження; 4-та група – 25 жінок з ГХ та маніфестним гіпотиреозом (середній вік (54,92±2,61) року), у яких вже була компенсована функція ЩЗ на момент включення в обстеження, на тлі попередньо призначеної ЗГТ з використанням левотироксину натрію в середній дозі (77,3±2,2) мкг/добу; 5-та група – 48 жінок з ГХ, з метаболічним синдромом (МС) та еутиреозом (середній вік (51,81±1,60) року); 6-та група – 21 жінка з ГХ та тиреотоксикозом (середній вік (51,81±1,60) року).

Призначення ЗГТ у пацієнтів з маніфестним та субклінічним гіпотирезом здійснювалося лише ендокринологом. Пацієнтів обстежували на початку дослідження та через 6 міс спостереження. Верифікацію МС здійснювали за критеріями АТР ІІІ (2001), за наявності трьох чи більше з п’яти компонентів [29]. Ступінь ожиріння визначали відповідно до рекомендацій ВООЗ (1997) з розрахунком індексу маси тіла. Вимірювали окружність талії. Інсулінорезистентність визначали у всіх жінок за допомогою індексу НОМА. В нормі цей показник не повинен перевищувати 2,77. Значення індексу НОМА більше 2,77 свідчило про наявність у хворих інсулінорезистентності. Структурно-функціональний стан міокарда визначали за допомогою двомірної ехокардіографії. Для оцінки систолічної функції ЛШ та ступеня її гіпертрофії використовували такі показники: товщину міжшлуночкової перегородки (ТМШП) та задньої стінки ЛШ (ТЗС ЛШ); передньозадній розмір лівого передсердя (ЛП); кінцево-систолічний та кінцеводіастолічний об’єм ЛШ, ФВ ЛШ. Масу міокарда (ММ) ЛШ визначали за формулою Penn Convention; індекси ММ (ІММ) ЛШ розраховували як відношення ММ ЛШ до площі тіла (г/м2) та до зросту2,7 (г/м2,7). Ознаками гіпертрофії ЛШ у жінок є величина ІММ ЛШ більше 47 г/м2,7 за рекомендаціями ESH і ESC 2003 p. Усім пацієнтам проводили добове моніторування артеріального тиску (АТ) за допомогою апарата АВРМ-04 (Meditech, Угорщина); добове моніторування ЕКГ за Холтером – за допомогою системи Reynolds (Англія); двомірну ехокардіографію на апараті SIM 5000 plus (Biomedica, Італія). Усім пацієнтам також визначали рівні гормонів гіпофізарно-щитоподібної осі (трийодтироніну, тироксину, тиреотропного гормону, мікросомальних антитіл та антитіл до тиреоглобуліну); метод визначення – імуно-хемілюмінісцентний [22]. Всім жінкам з МС призначали терапію згідно з рекомендаціями АTP III (2001): антигіпертензивну терапію лізиноприлом у дозі 10–30 мг/добу, при недостатньому антигіпертензивному ефекті додавали гідрохлоротіазид 12,5–25 мг/добу, враховуючи метаболічну безпеку вищевказаної дози. Крім того, всі хворі з МС отримували ацетилсаліцилову кислоту в дозі 100 мг/добу та статини (аторвастатин – 10 мг/добу або симвастатин – 20 мг/добу).

Результати та їх обговорення

Усі хворі мали гіпертонічну хворобу І–ІІ стадії та були порівнянні за показниками АТ. Результати добового моніторування АТ демонструють вплив тиреоїдної дисфункції на добовий профіль та рівень АТ. Встановлено, що маніфестування МС у хворих із СГ супроводжується збільшенням показників середньодобового та середньоденного ДАТ.

У хворих 5-ї групи з МС без супутньої патології ЩЗ відзначено найнижчі значення середньодобового, середньоденного та офісного АТ серед усіх груп. Приєднання тиреоїдної гіпофункції збільшує абсолютні показники, особливо ДАТ, та відсоток хворих з несприятливим профілем АТ. Найбільші значення АТ на початку дослідження були у пацієнтів 1-ї та 3-ї груп, у яких МС розвивався на тлі субклінічної гіпофункції ЩЗ, та у хворих з маніфестним гіпотиреозом. У 3-й групі спостерігали достовірне (Р<0,05) підвищення цих показників порівняно з 4-ю та 5-ю групами. У хворих 2-ї та 4-ї груп на початку дослідження середні значення середньодобового і середньоденного були нижчими, ніж у жінок 1-ї групи, але вищими, ніж у пацієнтів 5-ї та 6-ї груп. Через 6 міс спостереження у пацієнтів 2-ї, 3-ї та 4-ї груп спостерігали достовірне (Р<0,05) зниження середніх значень середньодобового, середньоденного та офісного АТ порівняно з цими показниками на початку дослідження.

Антигіпертензивна терапія при цьому не змінювалася. Встановлено, що у хворих з маніфестним та субклінічним гіпотиреозом (1-ша–4-та групи) за результатами добового моніторування АТ, на початку дослідження, відзначено несприятливі добові профілі АТ – non-dipper та night-pеаker. Найбільш виразні зміни були на початку дослідження в 1-й та 3-й групах, що проявлялося найменшим відсотком хворих з фізіологічним профілем АТ. В 3-й групі на початку дослідження був достовірно меншим (Р<0,05) відсоток хворих з профілем dipper порівняно з 4-ю групою і було виявлено 28 % хворих night-pеаker, у яких показники ДІ САТ і ДАТ становили відповідно (–0,58±0,10) та (–1,80±0,10) %. Через 6 міс спостереження в групі пацієнтів із СГ без ЗГТ (1-ша група) показники АТ залишалися без змін. У 2-й та 4-й групах через 6 міс спостереження відзначено достовірне (Р<0,05) зменшення кількості хворих з несприятливим профілем АТ: зменшення кількості хворих non-dipper та відсутність night-pеаker. Покращувався цей показник і в жінок 3-ї групи, в якій залишалося лише 14 % хворих night-pеаker. Такий несприятливий вплив гіпофункції ЩЗ пояснюється, в першу чергу, наявністю супутньої інсулінорезистентності, яка була у більшості пацієнтів з МС та СГ, порушенням NO-залежної вазодилатації та підвищенням загального периферичного опору судин (ЗПСО), хоча деякі дослідники вважають зростання останнього елементом компенсації у відповідь на зниження серцевого викиду. Таким чином, у пацієнтів з маніфестним та субклінічним гіпотиреозом досить частими ускладненнями є поява АГ, у більшості – діастолічної, яка у частини пацієнтів нормалізується на тлі призначення ЗГТ левотироксином натрію.

Показники периферичної гемодинаміки одними з перших реагують на зниження концентрації гормонів ЩЗ. Одним із перших ефектів гіпотиреозу є ЗПСО, з чим певною мірою пов’язаний розвиток діастолічної АГ. Діастолічна АГ при гіпотиреозі є поширеним явищем і виявляється, за даними P.W. Landenson, в 15–28 %, що приблизно втричі вище, ніж у еутиреоїдній популяції. Виявлено, що у хворих з гіпотиреозом і наявністю АГ вміст альдостерону та реніну в плазмі крові знижений, тобто діастолічна АГ при гіпотиреозі має гіпореніновий характер. Ймовірною причиною порушення вазодилатуючої функції при гіпотиреозі є зниження генерації вазодилатуючих субстанцій і/або резистентність до них судин гладенько-м’язових клітин; стимуляція катехоламінів (a-адренорецепторів периферійних судин); зниження концентрації передсердного натрій-уретичного пептиду. Недавні дослідження показали, що трийодтиронін викликає швидку релаксацію судинних гладеньком’язових клітин. Це пояснює як підвищення ЗПСО при низькому рівні гормонів ЩЗ, так і його зниження при їх надлишку. Зниження ЗПСО приводить до рефлекторної тахікардії та збільшення хвилинного об’єму. Крім того, стан гіпертиреозу супроводжується підвищенням об’єму циркулюючої крові. У разі нездатності серцево-судинної системи пристосуватися до збільшеного ударного об’єму й серцевого викиду розвивається систолічна АГ, що спостерігається частіше в осіб віком понад 45 років. Як систолічна, так і діастолічна АГ при порушенні функції ЩЗ має зворотний характер: АТ нормалізується при відновленні еутиреоїдного статусу без застосування гіпотензивних препаратів [34]. При вивченні циркадного ритму АТ C. Spieker і N. Minami зі співавторами виявили, що різниця між денними і нічними показниками САТ і ДАТ була істотно нижчою в групі хворих з підвищеною функцією ЩЗ. І.В. Терещенко та співавтори виявили тенденцію до підвищення ДАТ у осіб із СГ [23]. R. Arem відзначив, що рівні АТ у спокої і при навантаженні у хворих із СГ та у осіб з еутиреозом не відрізнялися. Даних про вплив субклінічної дисфункції ЩЗ на показники гемодинаміки в літературі небагато, і вони є суперечливими [25].

Аналіз структурно-функціонального стану міокарда продемонстрував незначне збільшення розмірів лівого передсердя до 4,1–4,2 см у хворих 1-ї та 3-ї груп на початку дослідження, в яких не було досягнуто компенсації функції ЩЗ, пацієнти 3-ї групи мали достовірно (Р<0,05) більші показники ЛП, КСР та знижену ФВ порівняно з пацієнтами 4-ї групи. Крім того, всі хворі цих груп мали ознаки гіпертрофії ЛШ, і ступінь її вираженості залежав від тяжкості гіпофункції ЩЗ.

Пацієнти 3-ї групи з маніфестним вперше виявленим гіпотиреозом на початку дослідження мали достовірно більші (Р<0,05) значення ІММ ЛШ ((135,5±4,1) кг/м2) порівняно з 4-ю групою, в якій було за допомогою ЗГТ повністю досягнуто компенсації функції ЩЗ і не було проявів гіпертрофії ЛШ. Через 6 міс спостереження визначали тенденцію до збільшення ІММ ЛШ у хворих 1-ї групи порівняно з пацієнтами 2-ї групи які приймали ЗГТ. ІММ ЛШ у пацієнтів 6-ї групи був у межах норми. У пацієнтів 2, 3 та 4-ї груп наприкінці 6 міс спостереження відзначено достовірне (Р<0,05) поліпшення ІММ ЛШ (за обома формулами). Не виявлено значних структурних змін серця у вигляді дилатації його відділів, зниження скоротливої активності міокарда ЛШ, гіпертрофії міжшлуночкової перегородки і задньої стінки ЛШ, зазначених низкою дослідників [18, 26, 29]. Незважаючи на значні зміни показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, при гіпотиреозі, як правило, не спостерігають виражених клінічних ознак застійної серцевої недостатності [30]. Величина ехокардіографічних показників при гіпотиреозі залежить від тривалості захворювання [2]. У пацієнтів 4-ї групи наприкінці 6 міс спостереження ехокардіографічні показники були в межах норми, що підтверджує факт зворотних структурно-функціональних змін міокарда при гіпотиреозі у випадку його повної медикаментозної компенсації з використанням патогенетично обґрунтованої терапії левотироксином натрію.

Порушення структурно-функціонального стану міокарда ЛШ проявляються його дилатацією, діастолічною та систолічною дисфункцією. Було встановлено, що гемодинамічні зміни при гіпотиреозі відбуваються за рахунок зниження активності Nа-, К-АТФази, порушення транспорту амінокислот, глюкози і кальцію через клітинну мембрану і зниження синтезу АТФ у мітохондріях. Паралельно з цим може відбуватися порушення релаксації ЛШ. Процес розслаблення визначається швидкістю актин-міозинової дисоціації, яка залежить від концентрації кальцію в саркоплазматичному ретикулумі.

Залежність ехокардіографічних показників при гіпотиреозі від тривалості захворювання відзначена також О.М. Варламовим та співавторами: при тривалості захворювання до 5 років характерна гіпертрофія міжшлуночкової перегородки і тоногенна дилатація ЛШ; при тривалості захворювання більше 5 років переважали процеси міогенної дилатації [4]. К.М. Амосова та співавтори відзначають, що структурно-функціональні зміни при компенсованому гіпотиреозі виявляються порушенням діастолічного наповнення обох шлуночків серця внаслідок порушень процесів розслаблення міокарда, збільшенням кінцеводіастолічного розміру та гіпертрофією передсердь і відсутністю гіпертрофії стінок ЛШ. А наявність змін параметрів кровотоку в аорті і легеневій артерії не виключає приховану і систолічну дисфункцію. З огляду на пізню діагностику, небезпечну виникненням різноманітних ускладнень: дисліпідемій, атеросклерозу, інфаркту міокарда, гострих порушень мозкового кровообігу, вважається виправданим призначення ЗГТ і у пацієнтів із СГ [17]. Терапія левотироксином натрію у хворих із СГ дозволяє знизити ризик виникнення смерті від серцево-судинних ускладнень на 9–13 % [39].

Висновки

Література

Укркардіо