Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана)

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) - системное заболевание неясной этиологии, патоморфологическую основу которого составляет эпителиоидно-клеточная грануломатозная структура без признаков казеозного некроза.

Первый случай саркоидоза был описан в Лондоне хирургом-дерматологом Джонатаном Хатчинсоном в 1877 году. Это был 53-летний больной с большими безболезненными пурпурными дисками на коже рук и ног. Он также страдал подагрой и умер от почечной недостаточности. У Хатчинсона была также другая пациентка - 64-летняя женщина (миссис Мортимер), по чьей истории болезни он описал классический хронически текущий саркоидоз с поражением кожи: «Множественность пятен, они встречаются группами, имеют двустороннюю симметрию, не имеют тенденции к изъязвлению или образованию корок, эти признаки отличают эту болезнь от lupus vulgaris. …для представления я предпочитаю называть её по имени одной из пациенток - болезнь Мортимер».

Эрнест Бенье (Франция) в 1889 году описал пациента с пурпурно-фиолетовым опуханием носа, сопровождавшимся эрозией носовой слизистой и серовато-синим опуханием ушей и пальцев. Он предложил термин lupus pernio. Также в 1889 году норвежский дерматолог Цезарь Бёк на основании гистологических исследований изменений кожи назвал болезнь «множественным доброкачественным саркоидозом кожи». Бёк также обратил внимание на множественное вовлечение органов, таких как кожа, слизистые оболочки и лёгкие. Шумахер в 1909 году и Беринг в 1910 году отметили ирит, встречающийся при саркоидозе кожи, в то же время Хеерфордт - датский офтальмолог - описал классическое сочетание увеита, лихорадки, увеличения околоушных желёз в сочетании с параличом VII пары черепных нервов или без него. Он полагал, что синдром отражает инфекцию (свинку) и только спустя 25 лет увеопаротидную лихорадку связали с саркоидозом. Это был Свен Лёфгрен, шведский грудной врач, установивший, что сочетание узловатой эритемы и двусторонней лимфаденопатии корней лёгких является ранней острой формой саркоидоза. Он также отметил гистологический признак у этих пациентов - неказеифицирующуюся гранулёму. В 1944 году Рейснер показал, что 60% больных саркоидозом имеют отрицательную туберкулиновую реакцию. Норвежский дерматолог Мортен Квейм обнаружил, что внутрикожное введение убитой жаром суспензии саркоидных лимфатических узлов вызывает образование мелких узелков. Тест был впоследствии обновлён и популяризован американцем Луисом Зильцбахом. Тест стал называться тестом Квейма - Зильцбаха. В настоящее время не используется.

Эпидемиология саркоидоза

Саркоидоз встречается по всему миру и поражает людей любого возраста и рас. Его распространённость варьирует в зависимости от географического расположения и расовой группы. Заболеваемость саркоидозом низка в Японии- 0,3 на 100 тыс. населения, средняя в скандинавских странах- 20 на 100 тысяч, и высокая в Австралии- 92 на 100 тысяч. Значимость расы демонстрирует очень низкая распространённость заболевания среди коренных австралийцев (аборигенов) и высокая- среди афроамериканцев (35,5 на 100 тыс.), тогда как белые жители США имеют гораздо меньшую болезненность- 10,9 на 100 тыс. Поражение сердца типично для японцев, lupus pernio- для афроамериканцев, а узловатая эритема- для европейцев (3-5 на 100 тыс.).

Причины саркоидоза

Господствующие ранее взгляды на саркоиды как проявление туберкулезной инфекции были поколеблены исследованиями В.Х. Василенко и других указавших на:

1. принципиальное отличие саркоидной гранулемы от туберкулезного бугорка, заключающееся в выраженном пролиферативном характере и исходе в гиалиноз;
2. редкость достоверного обнаружения туберкулезных микобактерий;
3. отрицательные результаты туберкулиновых проб.

Авторы пришли к выводу, что саркоидоз является самостоятельным заболеванием, относящимся к заболеваниям ретикуло-эндотелиальной системы.

Патогенез саркоидоза

Лимфоцитарный альвеолит

Это наиболее раннее изменение в легких, вызванное, вероятнее всего, альвеолярными макрофагами и Т-хелперами, выделяющими цитокины. По крайнее мере, часть больных лёгочным саркоидозом имеет олигоклональную локальную экспансию Т-лимфоцитов, вызывающую управляемую антигеном иммунную реакцию.

Саркоидная гранулёма

Образованием этой гранулёмы управляет каскад цитокинов. Гранулёмы могут образовываться в разных органах. Они содержат большое количество Т-лимфоцитов. В то же время для больных саркоидозом характерно снижение клеточного и повышение гуморального иммунитета: в крови содержание Т-лифоцитов снижено, а В-лимфоцитов - повышено или нормально.

Анергия к кожным тестам

Именно замещение лимфоидной ткани гранулёмами приводит к лимфопении и анергии к кожным тестам с антигеном. Анергия часто не исчезает даже при клиническом улучшении и обусловлена, вероятно, миграцией циркулирующих иммунореактивных клеток в поражённые органы.

Причина саркоидоза остаётся неизвестной, несмотря на проводимые интенсивные исследования. Это отражает множество факторов, включающих в себя гетерогенность проявлений болезни, отсутствие точного определения, нечувствительность и неспецифичность диагностических тестов и потенциальное совпадение клинических признаков с другими заболеваниями. Сообщения о локальных вспышках саркоидоза, профессиональном риске и случаях контактных заболеваний саркоидозом предполагают либо передачу от человека к человеку, либо наличие общего агента в окружающей среде. Полагают, что болезнь развивается при сочетании ингаляции неизвестного патогена окружающей среды и его взаимодействия с иммунной системой человека. Спектр потенциальных патогенов велик и оказывается различным в разных исследования, иногда результаты отрицательные. В этом аспекте изучались Mycobacterium tuberculosis, атипичные микобактерии, множество вирусов, включая вирусы герпетической группы, грибы и микоплазмы. Саркоидоз потенциально может отражать аллергическую реакцию на органические или неорганические агенты, что также широко изучалось, но без определённых результатов. Цирконий и кремний способны вызывать локальные гранулёматозные реакции у чувствительных индивидуумов, не вызывая системного заболевания. Вдыхание бериллия вызывает гранулематозное поражение лёгких, не отличимое от саркоидоза. На гистологическом уровне гранулёмы сходны, но различаются иммунологически. Вызванное бериллием заболевание ограничено лёгкими. Необъяснимым пока при саркоидозе является тот факт, что болезнь чаще встречается среди некурящих людей.

Поскольку саркоидоз рассматривали как проявление аномального иммунного ответа, то был проведён интенсивный анализ роли HLA. В исследовании британских и голландских пациентов было установлено, что DQB1*0201 обладает сильной защитой от тяжёлого саркоидоза, тогда как DQB1*0601 имеет противоположное действие. Кроме того, DQB1*0201 был не только связан с синдромом Лёфгрена, но также с прогнозом не прогрессирующего течения заболевания. В большом американском исследовании была проведена оценка 736 случаев, доказанных биопсией, с хорошо соответствующей контрольной группой, и была показана связь другого локуса, а именно DRB1*1101. Это было более очевидно для афроамериканцев, чем для белых с соответствующим риском в 16% и 9%, соответственно. Последующий анализ показал, что определённые аллели органоспецифичны. Так, DRB1*0401 была связана с поражением глаз, DRB3 - с поражением костного мозга, а DRB1*0101 - с гиперкальциемией (впоследствии было показано только у белых). Отчасти противоречивые данные из США указывали, что для афроамериканцев DQB1 - наиболее важная аллель в определении риска развития саркоидоза. На более высоком специфическом уровне скандинавские исследования документировали значимость некоторых рецепторов Т-клеток (TCR) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных с активным заболеванием. Такие пациенты с ограниченным TCR-геном преимущественно имели экспрессию DRB1*0301 и менее часто - DRB3*0101. Анализ связей также включал регион MHC класса III. Однако многие гены-кандидаты в пределах этого региона при исследовании не выявили ассоциаций в одном из исследований поиска взаимосвязей с TNF-альфа. Несмотря на интенсивные исследования, не было найдено ассоциаций с другими разновидностями полиморфизма, в частности с АПФ генотипом.

Таким образом, имеется тенденция к пониманию важной роли иммунного ответа человеческого организма, как определяющей в развитии и проявлениях саркоидоза.

Симптомы саркоидоза

Саркоидоз проявляется преимущественно в пожилом возрасте; чаще болеют женщины.

При саркоидозе поражаются висцеральные органы: легкие, кости, суставы, органы зрения, железы внутренней секреции, лимфатические узлы, нервная система. Наиболее частыми специфическими проявлениями саркоидоза служат медиастинит и милиарные поражения легких (до 95% больных). При рентгеноскопии определяются увеличение и уплотнение внутригрудных лимфатических узлов, усиленная сетчатость легочного рисунка и множественные очаговые затемнения. Характерны поражения костей - множественный псевдокистозный остит (ostitis multiplex cystoides Н.В. Морозова-Юнглинга), проявляющийся веретенообразным утолщением фаланг и самопроизвольными фрактурами. Рентгенологически обнаруживают округлые очаги разрежения костной ткани.