Как проводится диагностика ГЭРБ?
Симптомы и ответ на лечение (пробная терапия)
Обычно, ГЭРБ диагностируют – или хотя бы подозревают – по ее характерному симптому, изжоге. Изжога чаще всего характеризуется как загрудинное (ниже средины грудной клетки) жжение, которое возникает после приема пищи и в большинстве случаев усиливается в положении лежа. Для подтверждения диагноза врачи часто назначают пациентам препараты, угнетающие выработку кислоты в желудке. Значительное уменьшение изжоги в результате лечения служит обоснованием диагноза ГЭРБ. Такой подход к диагностике, базирующийся на изменении симптомов в ходе лечения, называют пробной терапией.
Однако здесь существует проблема, состоящая, прежде всего, в том, что этот подход не включает проведение диагностических тестов. Например, пациентам с заболеваниями, симптомы которых могут быть похожи на симптомы ГЭРБ (в основном язва желудка или двенадцатиперстной кишки), такое лечение тоже может помочь. В данной ситуации, если врач считает, что проблема состоит в ГЭРБ, то он не ищет причину язвенной болезни. Например, инфекция Helicobacter pylori или нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) также могут обусловить возникновение язв, и лечение этих состояний отличается от лечения ГЭРБ.
Более того, как и в лечении других заболеваний, здесь в 20% случаев имеет место эффект плацебо, то есть состояние 20% пациентов улучшается в результате приема плацебо (неактивных препаратов) или, в сущности, использования любого метода лечения. Это значит, что у 20% пациентов, чьи симптомы вызваны не ГЭРБ, будет наблюдаться снижение выраженности симптомов после получения лечения от ГЭРБ. Таким образом, на основе ответа на лечение (пробную терапию) этих пациентов будут продолжать лечить от ГЭРБ, хотя они на самом деле этим заболеванием не страдают. А главное, истинная причина их болезни так и не будет найдена.
Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия (также известна как эзофагогастродуоденоскопия, или ЭГДС) является наиболее распространенным методом диагностики ГЭРБ. ЭГДС – это процедура, состоящая в глотании пациентом трубки, содержащей оптическую систему для визуализации. По мере продвижения трубки по желудочно-кишечному тракту может быть осмотрена слизистая оболочка пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Пищевод большинства пациентов с симптомами рефлюкса выглядит нормально. Поэтому у большинства пациентов эндоскопия не помогает в диагностике ГЭРБ. Однако иногда слизистая оболочка пищевода выглядит воспаленной (эзофагит). Более того, если видны эрозии (поверхностные дефекты слизистой оболочки пищевода) или язвы (более глубокие поражения слизистой), диагноз ГЭРБ может быть поставлен уверенно. Эндоскопия также выявляет некоторые осложнения ГЭРБ, в частности, язвы, стриктуры, пищевод Баррета. Также может быть применена биопсия.
Наконец, могут быть выявлены другие заболевания, проявляющиеся симптомами, схожими с ГЭРБ (например, язвы, воспаление или рак желудка или двенадцатиперстной кишки).
Биопсия пищевода, которая проводится через эндоскоп, не считается достаточно информативным методом в диагностике ГЭРБ. Между тем, биопсия важна для выявления рака или причин воспаления пищевода нерефлюксного происхождения, особенно инфекций. Более того, биопсия – это единственный путь исследования клеточных изменений в пищеводе Баррета. В последнее время высказывается предположение о том, что у больных ГЭРБ, у которых пищевод эндоскопически выглядит нормально, биопсия показывает расширение межклеточных промежутков в слизистой оболочке, что, возможно, является признаком поражения. Еще слишком рано делать выводы, но обнаружение указанных изменений является достаточно специфичным, чтобы сделать заключение о наличии ГЭРБ.
До введения эндоскопии в клиническую практику рентгеновское исследование (эзофагография) пищевода было единственным методом диагностики ГЭРБ. Пациенты глотали барий, после чего делался рентгеновский снимок наполненного барием пищевода. Недостаток метода состоял в том, что он недостаточно информативен для диагностики ГЭРБ. Эзофагография не давала возможности обнаружить признаки ГЭРБ у пациентов с незначительным поражением или отсутствием поражения слизистой оболочки пищевода. С помощью рентгенографии можно было обнаружить нечастые осложнения ГЕРБ, например, язвы или стриктуры. Рентгенография утратила свою роль в диагностике ГЭРБ, хотя этот метод и теперь может быть использован наряду с эндоскопией для выявления осложнений.
Когда ГЭРБ поражает глотку или гортань и вызывает появление кашля, хрипоты или боли в горле, пациенты часто обращаются к оториноларингологу. ЛОР-врач часто обнаруживает воспаление в глотке или гортани. Обычно воспаление вызывают заболевания глотки и гортани, но ГЭРБ также может быть его причиной. Соответственно, оториноларинголог часто использует лечение препаратами, подавляющими продукцию кислоты, для подтверждения диагноза ГЭРБ. Этот подход имеет те же недостатки, что и упомянутая выше пробная терапия для подтверждения ГЭРБ.
Пищеводная рН-метрия считается «золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ. Как уже было сказано ранее, рефлюкс – распространенное явление в основной популяции. Однако у пациентов с симптомами или осложнениями ГЭРБ в пищевод при рефлюксе попадает больше кислоты, чем у людей, не имеющих симптомов или осложнений ГЭРБ. Более того, пациенты с ГЭРБ отличаются от здоровых лиц временем пребывания кислоты в пищеводе. Время, на протяжении которого кислота находится в пищеводе, определяется исследованием, называемым 24-часовая пищеводная рН-метрия (рН – это математический способ выражения уровня кислотности). Для проведения этого теста небольшая трубка (катетер) проводится через нос и располагается в пищеводе. На кончике катетера расположен датчик, реагирующий на кислоту. Другой конец катетера выводится через нос, проходит за ухом и спускается до пояса, где он соединен с регистрирующим устройством. Каждый раз, когда кислое содержимое желудка попадает в пищевод, происходит стимуляция датчика, и записывающее устройство регистрирует эпизод рефлюкса. Через 20 – 24 часа катетер извлекают и производят анализ данных регистрирующего устройства. Несмотря на то, пациенты с ГЭРБ отличаются от здоровых людей по результатам рН-метрии, эти различия не всегда показательны. У некоторых пациентов с ГЭРБ наблюдаются нормальное количество кислоты при рефлюксе, а у пациентов без ГЭРБ – ненормальные. Иногда это требует проведения других данных для подтверждения ГЭРБ, таких как типичные симптомы, ответ на лечение или наличие осложнений ГЭРБ. ГЭРБ также может быть подтверждена, если эпизоды изжоги у пациента коррелирует с рефлюксом, зарегистрированным при проведении рН-метрии.
Исследование рН используется не только для диагностики ГЭРБ. Например, тест может помочь определить, почему лечение не влияет на симптомы ГЭРБ. У 10 - 20% пациентов не наступает существенного улучшения состояние в ходе лечения ГЭРБ. Отсутствие положительного результата можно объяснить неэффективностью лечения. Это значит, что препараты не вызывают адекватного угнетения продукции кислоты в желудке и не уменьшают рефлюкс. С другой стороны, отсутствие результата может объясняться неверным диагнозом ГЭРБ. В обеих ситуациях рН-метрия может быть полезна. Если исследование показывает значительный рефлюкс кислоты на фоне приема препаратов, значит, лечение неэффективно и должно быть изменено. Если тест обнаруживает достаточное угнетение кислотопродукции и минимальный рефлюкс, то диагноз, возможно, неверен и должны быть найдены другие причины возникновения симптомов. Исследование рН также может быть использовано для того, чтобы выяснить, является ли рефлюкс причиной симптомов (чаще всего, изжоги). Для этого во время проведения 24-часовой рН-метрии пациент каждый раз отмечает время появления симптомов. В дальнейшем при анализе результатов теста можно определить, возникает ли рефлюкс во время появления симптомов. Если рефлюкс совпадает по времени с появлением симптомов, то он, вероятно, и является их причиной. Если во время появления симптомов рефлюкса нет, значит, он не является причиной их возникновения.
