Мочекаменная болезнь (МКБ) у детей

Камни возникают по различным причинам и в разных условиях, что напоминает причины и факторы дисметаболической нефропатии у детей. К камнеобразованию приводят состояния, вызывающие хроническую обструкцию мочевых путей, которые обусловленные в детском возрасте главным образом аномалиями развития и положения почек и мочевыводящих путей: наследственные и приобретенные тубулопатии, эндокринопатии и др.

Виды МКБ у детей по причинам, провоцирующим болезнь

Почечный канальцевый синдром:

• ингибиторы карбоангидраз
• почечный канальцевый ацидоз
• глицинурия
• цистинурия

Гиперкальциемические состояния:

• саркоидоз;
• первичный гиперпаратиреоз;
• молочно-щелочной синдром;
• неоплазмы;
• гипервитаминоз Д;
• гипертиреоз;
• синдром Кушинга;
• идиопатическая младенческая гиперкальциемия;
• иммобилизация.

Ферментативные нарушения:

• I тип, гликолевая ацидурия;
• II тип, L-глицериновая ацидурия;
• первичная гипероксалурия;
• метаболическая ферментативная гиперурикозурия;
• ксантинурия;
• 2,8-дигидроксиаденинурия.

Нефролитиаз и болезни кишечника:

• мочекислые камни;
• приобретенная гипероксалурия.

Мочекислые камни и сочетанные состояния:

• наследственная почечная гиперурикемия;
• наследственная метаболическая гиперурикозурия;
• миелопролиферативные заболевания;
• 2,8–дигидроксиаденинурия;
• состояния, которые сопровождаются уменьшением мочеотделения.

Идиопатический уролитиаз:

• эндемические камни;
• инфекционный уролитиаз и уростаз;
• нефрокальциноз.

С мочекаменной болезнью (МКБ) у детей может сочетаться хронический пиелонефрит. Но в основном его не считают первопричиной развития МКБ. Причина в том, что сам хронический пиелонефрит всегда появляется на фоне обструкции и/или дисметаболической нефропатии. Но исследователи сходятся во мнении, что хроническая мочевая инфекция играет большую роль в развитии камней и, по данным различных авторов, является одной из причин развития МКБ в 50–70% случаев.

Процесс образования камней в органах мочевой системы весьма сложен. Патогенетически он – следующий этап развития хронической кристаллурии. Этим обусловлены все механизмы возникновения кристаллурии, которые действуют и в случае образования камней.

Структура всех камней мочевых путей состоит из двух основных компонентов: матрикс и кристаллоид (кристаллы). Основной белок матрикса – это кислый низкомолекулярный протеин, который обозначается как «вещество матрикса А». Пропорции между матриксом и кристаллоидом довольно сильно варьируются. При этом могут быть отмечены как беспорядочное расположение матрикса и кристаллоида, так и высокая организованность структуры камня. Периодически не исключается выявление концентрической слоистости архитектоники камней, которая представляет кольца роста, в которых матрикс собран в довольно плотные параллельные волокна. Структура самого камня не очень сильно зависит от состава кристаллоида. Более того, в рамках одного камня состав кристаллоида способен изменяться в радиальном направлении. К примеру, камень, содержащий в центре оксалат кальция, может иметь оболочку из аммония и фосфатов магния. Это является свидетельством наслоения на основной процесс образования камней мочевой инфекции.

Первичное камнеобразование происходит, как видится специалистам, там же, где и образование кристаллов. По всей вероятности, это происходит в лоханке и собирательных трубочках. Развитие камней в почках определяется как результат двух процессов. Первый – образование ядра (зародыша). Второй – накопление вокруг него новых образовывающихся кристаллов. Образование зародыша, или процесс нуклеации, является результатом преципитации кристаллов из перенасыщенного раствора. Именно из них формируется центр будущего камня. В дальнейшем ядро камня растет за счет двух факторов. Прежде всего, это увеличение непосредственно кристаллов ядра и объединение на нем новых кристаллов. Затем – за счет индуцированного другими солями (эпитаксиального), роста камня.

В процессе роста и нуклеации камня важную роль играют все факторы, которые влияют на уровень растворимости ионов в моче. К ним относятся ионная сила, степень насыщения, рН и скорость тока мочи, способность к комплексообразованию. Но значимость каждого отдельного фактора различна. Она зависит от химического состава камней. В процессе образования зародышей кристаллов особенно велика роль перенасыщения раствора в том случае, когда говорим об образовании камней из цистина, фосфатов, аммония, магния, ксантина, мочевой кислоты, брушита (моногидрофосфата кальция). Если же речь идет об оксалатно-кальциевом литиазе, при часто выявляющемся нормальном выделении этих веществ, огромная роль принадлежит высокой ионной силе оксалатов. Благодаря ей и при кратковременном повышении концентрации этих веществ в растворе происходит агрегация кристаллов и их формирование.

В последнее время в процессах нуклеации определена роль особых нанобактерий. Нанобактерии – это атипичные грамотрицательные бактерии, которые способны вырабатывать на стенках клеток апатит (карбонат кальция). Как следует из результатов исследований, нанобактерии есть в 97% всех камней.

В детском возрасте чаще всего диагностируются кальциевые камни (оксалаты и фосфаты кальция). Несколько реже выявляются струвит и уратные камни. Ксантиновые, цистиновые и прочие органические камни встречаются чрезвычайно редко.

Клиническая картина при мочекаменной болезни характеризуется отхождением конкрементов с мочой и почечной коликой. У детей реже, чем у взрослых, диагностируется типичная почечная колика. В то же время, чаще выявляется отхождение мелких конкрементов.

Почечная колика проявляется прежде всего спастическими болями в области поясницы, нарушениями отхождения мочи (не редко по капле), частыми позывами к мочеиспусканию, лихорадкой, диспепсией (рвота, тошнота, запоры), напряжением мышц передней брюшной стенки. Причина подобных симптомов – «движение» камня. Оно может быть вызвано значительными физическими нагрузками, приемом большого количества жидкости, вибрациями и др. Наличие этих факторов, особенно на протяжении длительного времени, может стать причиной сдвига камня из его «ложа». Это, в свою очередь, может вызвать раздражение, а затем и повреждение окружающей почечной ткани, мочеточников, лоханки. На такое раздражающее воздействие мочевые пути реагируют рефлекторным спазмом гладкомышечных элементов вокруг камня. А это лишь ухудшает состояние больного.

Спазмы наиболее сильно выражены в том случае, если камень расположен в лоханке или во время его движении по мочеточнику. Диаметр мочеточника составляет 1 см. Таким образом, камни, имеющие намного меньший диаметр, могут беспрепятственно двигаться по нему, а затем выйти с мочой. Но часто во время отхождения камня в результате раздражения им слизистой мочеточника может развиться спазм. А это, в свою очередь, способно привести к полной обструкции.

В некоторых случаях почечная колика может быть  вызвана отхождением большого количества песка (мелких кристаллов), но сами конкременты не обнаруживаются. Для болевого синдрома при почечной колике характерны резкая и острая боль на пораженной стороне. Эту боль не может облегчить перемена положения тела. Возможно перемещение боли в пах, солнечное сплетение, в область половых органов, во внутреннюю поверхность бедра.

У маленьких детей часто отсутствует типичная картина почечной колики. Но наблюдаются общее беспокойство, явления дизурии,  плач, проявления общей интоксикации, тошнота и рвота, лихорадка. В этом возрасте мочекаменная болезнь чаще всего осложняется инфекцией ОМС (органов мочевой системы). Ее симптомы могут послужить первыми проявлениями МКБ. Отхождение мелких камней чаще всего выявляется случайно. С момента почечной колики проходит определенное время, иногда несколько месяцев. Иногда заболевание проходит без симптомов.

В половине случаев при мочекаменной болезни мочевой синдром проявляется гематурией, которая варьируется от микро- до макрогематурии. Она сопровождает почечную колике или диагностируется после нее. При полной непроходимости камнем мочевых путей наличие крови в моче сверх величин, составляющих физиологическую норму, может не быть определено. При почечной колике отсутствие гематурии является косвенным признаком обструкции. Полная макрогематурия выявляется, когда камень повреждает слизистую лоханки или мочеточников.

Приблизительно в 60–70% случаев у больных мочекаменной болезнью определяется лейкоцитурия, доходящая до пиурии. Она может быть обусловлена присоединением инфекции органов мочевой системы. Но если лейкоцитурия и не является  симптомом, однозначно определяющим нефролитиаз, при наличии перманентной выраженной лейкоцитурии, устойчивой к антибактериальной терапии, требуется исключение мочекаменной болезни даже в случае отсутствия каких-либо других симптомов заболевания.

Если камни «молчащие», нет боли и отхождения камней, тогда симптоматика будет определяться признаками дисметаболической нефропатии. В таких случаях ребенку проводят профилактическое УЗИ (или из-за подозрения на другие заболевания) или делают рентгенограмму, благодаря чему случайно обнаруживают камень. В таких случаях классический симптом Пастернацкого оказывается положительным: поколачивание в зоне больной почки болезненное, в анализе мочи – гематурия.

Осложнения при МКБ у детей:

• гидронефроз,
• калькулезный пиелонефрит,
• уросепсис,
• пионефроз,
• острая и хроническая почечная недостаточность.

Диагностика МКБ у детей простая, если фиксируют почечную колику или же отхождение конкремента. Осуществляют лабораторно-инструментальные исследования, аналогичные таковым при дисметаболических нефропатиях у детей. Также идентифицируют химический состав камня, если тот отошел. С этой целью  применяют оптическую кристаллографию и спектральный анализ.

Также для диагностики мочекаменной болезни (МКБ) у детей применяют рентгенологические методы, такие как экскреторная урография, обзорный снимок мочевой системы. Гораздо реже делают ретроградную пиелографию. Необходимо выявление хирургической и метаболической активности уролитиаза, от этого зависит тактика лечения ребенка.

Следует отличать МКБ от таких болезней:

• пиелонефрит
• гломерулонефрит
• геморрагический васкулит
• цистит
• травма почек
• острый аппендицит
• аномалии ОМС
• туберкулез мочевой системы

Методы консервативной терапии при мочекаменной болезни у детей аналогичные таковым при дисметаболической нефропатии. По возможности сначала устраняют причину болезни и явления обструкции тока мочи. Консервативная терапия включает:

• растворение камней
• купирование спазма
• снятие воспаления

При МКБ терапия длится долго, применяются такие комбинированные фитопрепараты:

• фитолизин
• цистенал
• цистон

Также ребенку могут прописать травяные сборы, смеси. Цистон – препарат для лечения МКБ у детей, выпускается в таблетках. В состав входят экстракты лекарственных трав. Он оказывает такое действие на организм:

• спазмолитическое
• диуретическое
• противомикробное
• литолитическое
• противовоспалительное

Прием цистона должен сопровождаться приемом большого количества воды, специальной диетой. Курс составляет от 6 недель, максимально – 3 месяца. Цистенал – средство для профилактики образования камней и купирования болевого синдрома при почечной колике. В состав препараты входят такие компоненты:

• магния салицилат
• экстракт корня марены красильной
• этиловый спирт
• эфирные масла
• оливковое масло

Еще один препарат растительного происхождения – Канефрон Н. Он оказывает такое действие:

• противовоспалительное
• спазмолитическое
• бактерицидное
• мочегонное

Также для лечения мочекаменной болезни (МКБ) у детей врачи могут назначить Фитолизин. Это также растительный препарат. Состав:

• экстракт корней пырея
• экстракт стальника
• э-т листа березы
• э-т петрушки
• э-т семян фенхеля
• э-т грыжника
• э-т кожуры лука
• э-т птичьего горца
• э-т хвоща
• эфирное масло шалфея
• эф. м. сосны
• эф. м. мяты

Лечение мочекислого уролитиаза у детей проводится такими препаратами:

- Уралит-У

- Цитратная смесь Айзенберга

- Аллопуринол

Лечение кальциевого уролитиаза:

• Лидаза
• Метиленовый синий
• Фуросемид

Лечение оксалатного уролитиаза у детей:

• Фитин
• Витамин В6

Терапия оксалатно-уратного уролитиаза:

• Блемарен
• Магурлит

Лечение смешанного уролитиаза у детей:

• Ниерон
• Нефролит
• Марены красильной экстракт таблетированный
• Цистенал, энатин, олиметин
• Фитолизин в тюбиках

Фитотерапия фосфатных и карбонатных камней заключается в приеме брусники, марены красильной, зверобоя, петрушки и пр. При уратных камнях применяют укроп, березовые листья, бруснику, петрушку и пр. Фитотерапия оксалатных камней: укроп, спорыш, хвощ полевой, земляника и т.д. При оксалатно-уратных камнях дают ребенку настой семян льна на воде. При смешанных камнях у детей часто назначается сбор по Йорданову. Также назначают сбор по С. Я. Соколову и И. П. Замотаеву. Литолитическое действие оказывают укроп, петрушка, брусника и пр.

Спазмы при МКБ у детей снимают при помощи:

• теплой ванны
• физиотерапевтических процедур
• внутривенного введения раствора баралгина

Спазмолитическая терапия для длительного лечения:

• Галидор
• Но-шпа
• Энатин (капсулы)
• Ависан
• Цистенал (капли)
• Олиметин (капсулированная форма)

Если консервативная терапия, описанная выше, не дала эффекта, используют хирургические методы лечения: инструментальные и оперативные. Диспансерное наблюдение детей с уролитиазом:

• нефролог — 1 раз в 2–3 мес
• педиатр — 1 раз в месяц
• стоматолог — 1 раз в 6 мес
• уролог — 1 раз в 3–6 мес
• окулист — 1 раз в год
• отоларинголог — 1–2 раза в год

В качестве дополнительных методов обследования врачи могут порекомендовать для ребенка посев мочи, анализ мочи (в том числе при приступах боли), УЗИ почек и пр.

Ребенок при излечении от МКБ и при подозрении на это заболевание должен придерживаться специальной диеты и режима. При болевом синдроме рекомендована спазмолитическая терапия, которая описана выше. Некоторым детям назначают реабилитацию в санатории.

Педиатр

Нефролог